Objawowa niedoczynność tarczycy dotyczy ok 6% populacji, zaś utajona nawet do 10% (różnicę wyjaśnię w dalszej części tekstu). Niedoczynność tarczycy występuje 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, a częstość jej występowania rośnie z wiekiem. Ryzyko zachorowania jest większe u chorych z zespołem Downa, Klinefeltera oraz Turnera .

Zastanówmy się przez chwile nad przyczynami uszkodzenia gruczołu tarczowego:

Co to jest pierwotna niedoczynność tarczycy?

Niedoczynność tarczycy jest zespołem objawów chorobowych wynikających z niedoboru hormonów tarczycy, który to niedobór powoduje uogólnione spowolnienie procesów metabolicznych. Czy zatem niedoczynna tarczyca to „ tarczyca leniwa” i dokładne przeciwieństwo „nadczynnej tarczycy pracoholiczki”? Niezupełnie. Pierwotna nadczynność tarczycy bowiem, za wyjątkiem zapalenia gruczołu , jest spowodowana albo zmianami struktury (przebudowa guzkowa) albo stymulacją z zewnątrz prawidłowego gruczołu (przez przeciwciała –TRAb). W obydwu tych przypadkach komórki tarczycy są zdolne do produkcji hormonów, choć produkcja ta wymyka się spod kontroli. W przypadku niedoczynności tarczycy dochodzi do uszkodzenia komórek trwałego lub przemijającego. Zatem to nie lenistwo a uszkodzenie tarczycy jest powodem niedoczynności tego gruczołu.

Przewlekle zapalenie tarczycy (tzw. choroba Hashimoto) jest najczęstszą przyczyną (około 90% przypadków) niedoczynności tarczycy . U osób młodszych najczęściej przebiega z wolem, u starszych z kolei gruczoł może być całkowicie zniszczony przez przeciwciała (aTPO), których obecność w surowicy może być jedynym objawem choroby. Dlaczego układ odpornościowy dąży do zniszczenia tarczycy? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Niewątpliwie dzieje się tak u osób w rodzinach których występowały przypadki autoimmunologicznej (to znaczy z obecnością przeciwciał) niedoczynności ale także nadczynności tarczycy. Nie znaczy to że choroba ta jest dziedziczna. W tych przypadkach mówimy o rodzinnej skłonności do autoimmunologicznej choroby tarczycy. Nie zawsze taka skłonność wystarczy by rozwinęła się choroba. Często produkcję przeciwciał poprzedzę infekcja bakterią lub wirusem. Bakterie te posiadają białka, które są podobne do tych białek jakie zawarte są w komórkach tarczycy. Nasz układ odporności starając się zwalczyć infekcję bakteryjną uruchamia produkcję przeciwciał przeciwko tym właśnie białkom. Po opanowaniu infekcji, ze względu na to „podobieństwo białek” przeciwciała te kierują się przeciwko komórkom tarczycy prowadząc do ich uszkodzenia.

Podostre zapalenie tarczycy występuje najczęściej po infekcji górnych dróg oddechowych. W początkowym okresie występują objawy nadczynności tarczycy, spowodowane uszkodzeniem pęcherzyków tarczycowych i uwolnieniem do krążenia zgromadzonych w nich hormonów tarczycy. Jednak gdy pęcherzyki zostaną opróżnione z powodu braku „zapasów” pojawiają się objawy niedoczynności tarczycy. Niedoczynności w większości przypadków jest przemijająca.

Leczenie operacyjne tarczycy – jeśli usuniemy narząd produkujący hormony, automatycznie pozbawiamy organizm ich działania.

Leczenie radijodem – leczenie jodem promieniotwórczym może prowadzić do niedoczynności tarczycy (o leczeniu radiojodem więcej napisałem w osobnej zakładce)

Niedobór jodu – w naszym kraju od 1997r do soli kuchennej dodaje się 30 mg jodku potasu na 1 kg soli kuchennej co zapewnia dzienną podaż 0,075mg jodków. Dzięki takiemu postępowaniu w Polsce podaż jodu jest odpowiednia, a niedobór jodu jest rzadko przyczyną niedoczynności tarczycy.

Niektóre leki: amiodaron, jodowe środki kontrastowe

Do zaburzenia pracy tarczycy dochodzić może także w przypadku niedoczynności ośrodków nadzorujących pracę tarczycy – przysadki mózgowej, lub w przypadku niewrażliwości na hormony tarczycy.

Jak rozpoznać niedoczynność tarczycy?

Do rozpoznania niedoczynności tarczycy konieczny jest dobrze zebrany wywiad oraz badanie fizykalne, czyli to co pacjent mówi i lekarz wybada. Poza tym konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych. Uważam, że w momencie rozpoznania konieczne jest oznaczenie zarówno TSH jak i fT4. Do oceny skuteczności leczenia wystarczy jedynie oznaczenie stężenie TSH.

W przypadku niedoczynności TSH rośnie ponad górną granicą normy zaś fT4 spada poniżej dolną granicę. Gdy TSH przekracza 10 uIU/ml mówimy o objawowej niedoczynności tarczycy, które jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.

Gdy TSH osiąga stężenie poniżej 10uIU/ml a powyżej górnej granicy normy mówimy o utajonej niedoczynności tarczycy. W tym przypadku wprowadzenie leczenia zależne jest od objawów klinicznych, wieku oraz stanu (ciąża).

Do kontrolowania skuteczności leczenia wystarczy jedynie TSH – w dniu planowanego badania zaleconą dawkę tyroksyny należy zażyć po oddaniu krwi do oznaczenia. Oznaczenie stężenia TSH w takich warunkach jest najbardziej adekwatne.

Do rozpoznania przyczyny niedoczynności tarczycy przyczynia się także badanie ultrasonograficzne. Pozwala ono na rozróżnienie postaci przebiegającej z wolem od postępującego zaniku tarczycy w chorobie Hashimoto. Choroba ta może stać się (choć dochodzi do tego bardzo rzadko) podłożem rozwoju chłoniaka tarczycy; zatem kontrola ultrasonograficzna jest ważna także z tego powodu. Uważam, że badanie usg raz w roku jest uzasadnione w tej chorobie.

Niezależnie od przyczyny uszkodzenia tarczycy, objawy kliniczne wynikają z zaburzeń metabolizmu, a także z bezpośredniego działania (a w zasadzie jego braku) hormonów na poszczególne układy oraz narządy. Zależą one od tempa rozwoju choroby i od wieku chorego – w przypadku niedoczynności narządu w przebiegu wolno postępującej choroby Hashimoto, objawy narastają powoli i niepostrzeżenie. Dlatego też znajomość objawów klinicznych może przyczynić się do szybszego rozpoznania choroby. Przeanalizujmy zatem najczęstsze objawy niedoczynności gruczołu tarczowego;

Zwolnienie procesów metabolicznych – skutkuje to zwiększeniem masy ciała oraz zmniejszeniem produkcji ciepła (stąd też chorym dokucza ziębnięcie), zmniejsza się przemiana cholesterolu – zatem w niedoczynności tarczycy wzrasta stężenie cholesterolu, cholesterolu LDL w surowicy ,

Niedobór hormonów tarczycy prowadzi do zaburzeń funkcji intelektualnych – pogorszenia pamięci, spowolnienia, senności, niekiedy rozwija się depresja. Mogą wystąpić zaburzenia równowagi.

Zaburzenia funkcjonowania układu krążenia są jednym z największych problemów w niedoczynności tarczycy. W następstwie niedoboru hormonów tarczyc dochodzi do istotnego pogorszenia pracy serca, przy tym zwiększa się napięcie tętnic, co dodatkowo stanowi opór dla tłoczonej w nich krwi i pośrednio zwiększa obciążenie mięśnia . Jeśli z uwagi na wysokie stężenie cholesterolu rozwiną się zmiany miażdżycowe to mięsień sercowy będzie gorzej ukrwiony, wzrasta ryzyko choroby niedokrwiennej serca, zawału serca . Prowadzi to do następujących objawów ze strony układu krążenia:

 Zmniejszenia tolerancji wysiłku – chory męczy się szybciej niż zwykle, wejście na piętro sprawia trudność, wymaga odpoczynku,

 Nadciśnienia tętniczego – występuje nawet u 40% chorych - ustępuje po wyrównaniu pracy tarczycy,

 Objawów choroby wieńcowej – ból w klatce o charakterze uciskowym podczas wysiłku – występują najczęściej w czasie leczenia, dlatego też u osób starszych dawkę tyroksyny należy zwiększać bardzo powoli,

 Zaburzeń rytmu serca - arytmia kojarzy nam się najczęściej z nadczynnością tarczycy, ale przecież w niedoczynności występuje równie często u 30% chorych,

Zaawansowana niedoczynność tarczycy może być przyczyną zaburzeń oddychania,

Dominującym objawem ze strony przewodu pokarmowego są zaparcia, którym towarzyszą wzdęcia. Wchłanianie jelitowe może być upośledzone co ma znaczenie w szczególności u chorych zażywających leki – mogą one nie wchłaniać się całkowicie z przewodu pokarmowego. Gdy zaburzone jest wchłanianie witaminy B12 i / lub żelaza może dochodzić do rozwoju niedokrwistości.

Zmniejszony przepływ nerkowy prowadzi do zatrzymania wody w organizmie, stąd mogą wystąpić obrzęki zwłaszcza tkanek miękkich jak powieki. Może obniżać się stężenie sodu w surowicy (o znaczeniu obniżonego stężenia sodu napiszę w zakładce o elektrolitach)

Niedoczynność tarczycy wpływa na narządy rozrodcze:

 U kobiet obniża się libido, występują zaburzenia miesiączkowania (miesiączki staja się długotrwałe, nieregularne i obfite). Płodność jest zmniejszona (dlatego przy nieudanych próbach poczęcia konieczne jest oznaczenia TSH i aTPO – o znaczeniu aTPO napiszę więcej w zakładce dotyczącej chorób tarczycy w ciąży)

 U mężczyzn stwierdza się obniżenie libido, zaburzenia erekcji, zmniejsza się stężenie testosteronu.

 U dzieci niedoczynność tarczycy manifestuje się opóźnieniem dojrzewania płciowego

O niedokrwistości wspomniałem wcześniej. Innym, niemniej istotnym objawem ze strony układu krwiotwórczego są zaburzenia krzepnięcia krwi – to miedzy innymi one odpowiadają za długie i obfite krwawienia miesięczne. Ma to znaczenie u osób zażywających leki wpływające na układ krzepnięcia jak: polopiryna, acenokumarol, warfin.

W niedoczynności tarczycy mogą wystąpić lub nasilić się już istniejące dolegliwości bólowe ze strony układu kostno – stawowego, może dochodzić do osłabienia siły mięśniowej oraz sztywności przypominającej reumatoidalne zapalenie stawów.

U chorych z niedoczynnością tarczycy skóra jest sucha, łuszcząca się, może mieć lekko żółty odcień. Włosy wypadają w ilości większej niż zwykle (fizjologicznie, codziennie może wypadać do 100 włosów). Można zauważyć obrzęk powiek. Gdy przyczyną jest autoimmunologiczna choroba tarczycy na skórze można stwierdzić zmiany bielacze (spowodowane obecnością przeciwciał przeciwko komórkom zawierającym barwnik).

Nie u wszystkich chorych występuje pełen komplet objawów. Nie wszystkie objawy występują w tym samym czasie. Szczególne trudności sprawia rozpoznanie niedoczynności u osób starszych, a to dlatego gdyż pogorszenie pamięci, zmniejszenie tolerancji wysiłku, bóle z układu kostnego, skłonność do depresji, przybór masy ciała tak bardzo przypomina proces starzenia.

Z drugiej strony objawy opisane powyżej występują równie często w chorobach innych narządów, zatem nie w każdym przypadku wypadania włosów, suchości skóry, pogorszenia tolerancji wysiłku, zaparć itd., o przyczynę dolegliwości należy obwiniać tarczycę. Takie postępowanie może przyczynić się do opóźnienia właściwego rozpoznania, czasem poważnej choroby innych narządów

Kiedy rozpoczynamy leczenie?

Decyzja dotycząca rozpoczęcia leczenia nie jest łatwa. Należy przy tym pamiętać iż nie leczymy wyników a chorego. Nieuzasadnione leczenie wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań ubocznych – to jest takich samych objawów jak w przypadku nadczynności tarczycy. Każda niedoczynność tarczycy, w wyniku której stężenie TSH przekracza 10 uIU/ml wymaga leczenia. Gdy stężenie TSH mieści się w przedziale pomiędzy górną granicą normy dla danego laboratorium (większość laboratoriów za taką uznaje 4 uIU/ml) a 10ulU/ml decyzja wprowadzenie leczenia zależy miedzy innymi od wieku chorego.

U osób w wieku poniżej 70 roku życie wystąpienie, objawów klinicznych w szczególności zaburzeń metabolicznych (podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL, obniżonego stężenia HDL), nadciśnienia tętniczego a także obecność istotnie podwyższonego miana przeciwciał aTPO w surowicy, jest wskazaniem do zastosowania leczenia tyroksyną. Udowodniono iż leczenie to zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia w szczególności choroby niedokrwiennej serca. Zakres referencyjny dla tej grupy osób wynosi 0,5 – 2,5uIU/m.

U chorych powyżej 70 roku życia dążymy do uzyskania stężeni TSH w zakresie 4-6 uIU/ml. Udowodniono bowiem takie postępowanie przedłuża życie tych osób.

Choć obecność przeciwciał aTPO przemawia za uszkodzeniem tarczycy poprzez proces zapalny, to jednak sama obecność przeciwciał nie upoważnia do rozpoznania niedoczynności tarczycy a tym samym włączenia leczenia tyroksyną (wyjątkiem od tej zasady mogą być kobiety w ciąży – o tym więcej w zakładce dotyczącej chorób tarczycy w ciąży).

Przeciwciała aTPO potwierdzają obecność choroby, jednakże choroba ta może przez długi czas przebiegać z prawidłową czynnością tarczycy, mało tego – nawet do 10 % osób zdrowych może mieć dodatnie przeciwciała aTPO ,a czynność tarczycy nigdy nie będzie u nich zaburzona.

Podstawą leczenia niedoczynności tarczycy jest tyroksyna. Jest to ten sam hormon jaki produkuje tarczyca. Należy go zażywać rano na czczo, gdyż prawidłowy proces wchłaniania tego leku jest możliwy po przejściu tabletki przez kwaśną treść soku żołądkowego. Dopiero taka „kąpiel” umożliwia prawidłowe wchłonięcie leku. Tabletkę należy popić wodą.

Grafika pochodzi ze stron: