Włosy rosnące na twarzy, brzuchu lub piersiach niepokoją kobiety z kilku powodów. Pojawiają się pytania czy pojawienie się włosów w tych okolicach zwiastuje chorobę, upośledza płodność lub seksualność. Zmienia się też akceptacja społeczna. Choć nadmierne owłosienie (tak zwany hirsutyzm) jest problemem kosmetycznym i wymaga przede wszystkim takiego leczenia, to jednak w niektórych przypadkach jego podłoże leży w zaburzeniach hormonalnych, które pozwolę sobie pokrótce omówić.

Jak wszystko w organizmie człowieka tak też i ilość włosów w ciele jest uwarunkowany genetycznie. Wszystkie mieszki włosowe rozwijają się w trzecim miesiącu a dokładniej pomiędzy 8-10 tygodniem życia płodowego. Rozwój trwa do 22 tygodnia i później nie tworzą się już nowe włoski. Pula zostaje zamknięta. Gęstość owłosienia – czyli liczba włosów u obydwu płci, przypadających na jednostkę pola powierzchni różni się w sposób istotny. Mało tego, występują różnice pomiędzy rasami i grupami etnicznymi. Podczas gdy można zaobserwować większe owłosienie osób rasy białej oraz tych, którzy zamieszkują regiony Morza Śródziemnego to u Azjatów czy też zamieszkujących Skandynawię hirsutyzm występuje znacznie rzadziej lub nie występuje wcale.

Włos nie rośnie w sposób ciągły. Można bowiem zaobserwować cyklicznie następujące po sobie fazy: okres aktywności, podczas którego włos rośnie na długość, po czym wypada a cebulka wchodzi w okres spoczynku. Po krótkim odpoczynku ponownie następuje faza aktywności. I tak w kółko… Należy pamiętać że dla różnych włosów fazy te mają różny czas trwania (na przykład dla włosów na głowie faza aktywności trwa 2-5 lat) a także występują w różnym. Gdyby okresy wzrostu i spoczynku wszystkich włosów były zsynchronizowane, na przemian bujna czupryna zastępowana byłaby łysiną. Na szczęście tak nie jest a my przez wiele lat możemy szczycić się naszymi fryzurami…

Czasami jednak, kobiety skarżą się na wzmożone wypadanie włosów (w warunkach normy u dorosłego człowieka wypada do 100 włosów dziennie). Wzmożone wypadanie włosów może być wynikiem ciąży, chorób gorączkowych, niedoboru żelaza ale też efektem zaburzeń układu wewnątrzwydzielniczego. Warto w takich przypadkach wykluczyć chorobę tarczycy (TSH, aTPO) i jeśli istnieją po temu przesłanki kliniczne – ocenić prace innych gruczołów dokrewnych (np.: przysadki mózgowej) budowę ciała (insulinooporność towarzysząca otyłości [opisane w oddzielanej zakładce], może bowiem nasilić hirsutyzm). Na wzrost włosów mogą wpływać także inne czynniki, jak miejscowa ciepłota, ukrwienie i obrzęk skóry. Włosy rosną szybciej latem niż zimą. Ponadto porost włosów może wiązać się także z chorobami ośrodkowego układu nerwowego - jak zapalenie mózgu, stwardnienie rozsiane lub uraz czaszki. W diagnostyce hirsutyzmu należy wykluczyć wpływ niektórych leków.

Hormonalne podłoże hirsutyzmu.

Owłosienie płciowe jest to owłosienie zlokalizowane na twarzy, podbrzuszu, przedniej powierzchni ud, klatce piersiowej , piersiach oraz w okolicy łonowej i pachowej. Nazywane jest tak dlatego, gdyż na jego rozwój wpływają męskie hormony płciowe (androgeny), powodując wzrost grubszych, ciemniejszych i dłuższych a przez to bardziej widocznych włosów. Głównym androgenem produkowanym w jajnikach ale także w gruczołach nadnerczowych jest testosteron. Aby jednak doszło do pobudzenia mieszka włosowego ów testosteron musi zostać przekształcony do silniejszego związku jakim jest dihydrotestosteronu (DHT). Przekształcenia tego dokonuje enzym – reduktaza, która jest obecna na miejscu - w komórkach mieszka włosowego. Mieszek włosowy zatem sam sobie zapewnia dostawę DHT . Wielkość tej dostawy zależy od „mocy przerobowej” mieszka czyli od aktywności wspomnianej wyżej reduktazy (która jest naturalnie uwarunkowana genetycznie….) - im jest ona większa tym większa jest produkcja DHT. Z kolei DHT pobudza wzrost wszystkich włosów (szczególnie owłosienia płciowego) za wyjątkiem tych które rosną na skórze głowy. Żeńskie hormony płciowe (estrogeny) działają w tym zakresie przeciwstawnie niż androgeny spowalniają tempo wzrostu włosa oraz sprawiają, że wolniej rosnące włosy stają się delikatne i jaśniejsze.

Androgeny jak już wspomniałem wyżej są produkowane z jajnikach oraz nadnerczach. Z narządów tych hormony te są wydzielane do krwi, gdzie są transportowane przez specjalne białko (SHBG) - środek transportu, limuzyna, zarezerwowana specjalnie dla nich, produkowana w zakładach znajdujących się w wątrobie – i dostarczane tkankom na które wywierają działanie. W naszym przypadku są to mieszki włosowe. Możemy sobie zatem wyobrazić całą kaskadę następujących po sobie zdarzeń: produkcja – transport – działanie – wzrost mieszka. Efekt końcowy (nadmierne owłosienie) jest więc zależny zarówno od wielkości produkcji androgenów, ich środków transportu i dalej wspomnianej wcześniej aktywności reduktazy oraz obecności receptorów w komórkach mieszka włosowego, które mogą zostać pobudzone tymi hormonami. Choć trochę to skomplikowane, to zapamiętanie tego ciągu zdarzeń (produkcja – transport – działanie) będzie niezmiernie pomocne w zrozumieniu hirsutyzmu, który nie jest chorobą włosów a przejawem nadmiernej aktywności męskich hormonów płciowych, będącej wynikiem końcowym następujących po sobie procesów. Nadmierne owłosienie w takim ujęciu może być zatem objawem ukrytych zaburzeń układu endokrynnego.

Produkcja.

Najczęstszymi powodami hirsutyzmu u kobiet jest utrzymujący się brak owulacji i nadmierne wytwarzanie androgenów w jajnikach, jakie mają miejsce w zespole policystycznych jajników. Nadmiar androgenów w tym zespole jest poza nadmiernym owłosieniem przyczyną trudności w zajściu w ciążę. Zespół ten został opisany w osobnej zakładce.

W tym miejscu chwile uwagi chciałbym poświęcić innym gruczołom wydzielania wewnętrznego a mianowicie nadnerczom. Są to gruczoły o niezmiernie ważnej dla życia funkcji. W ich korze produkowany jest bowiem kortyzol - hormon bez którego życie nie byłoby możliwe. Hormon ten najogólniej mówiąc produkowany jest z cholesterolu ( to ten sam cholesterol, który, z takim oddaniem, starają się obniżyć kardiolodzy…). Produkcja obejmuje bardzo skomplikowany cykl przemian w wyniku którego oprócz kortyzolu są produkowane także inne hormony do których zaliczamy androgeny. Praca w nadnerczach odbywa się w systemie taśmowym. Aby była ona możliwa, w produkcję zaangażowani są pracownicy (tę rolę w organizmie pełnia enzymy) przerabiający kolejno poszczególne półprodukty.

Produktem końcowym każdej taśmy zainstalowanej w nadnerczach jest kortyzol, aldosteron lub androgeny. Wstępne procesy technologiczne są wspólne dla wszystkich taśm produkcyjnych. To końcowa obróbka nadaje specyficzne właściwości poszczególnym hormonom. Jeśli jednak dojdzie do jakiegoś zaburzenia w funkcjonowaniu enzymu, którego stanowisko pracy znajduje się na końcowym odcinku linii produkcyjnej, to w następstwie „jego lenistwa” dochodzi do nagromadzenie odpowiednich półproduktów, które z kolei są wykorzystywane przez konkurencyjną taśmę do produkcji androgenów (na schemacie zaznaczono to zielonymi strzałkami). Najczęstszą, nadnerczową przyczyną hirsutyzmu jest niedobór enzymu o nazwie 21hydroksylaza. Jest to zaburzenie wrodzone i w zależności od stopnia niedoboru może ujawnić się już w okresie noworodkowym (jeśli aktywność enzymu jest niska) albo też przejawiać jako hirsutyzm dopiero u kobiet dojrzałych.

Inną przyczyną nadmiaru androgenów są guzy wydzielające te hormony (zarówno te zlokalizowane w jajnikach jak i nadnerczach) . Podejrzenie hormonalnie czynnego guza powinno być brane pod uwagę gdy objawy narastającego owłosienia postępują szybko i towarzyszą im inne zmiany związane z nadmiarem męskich hormonów płciowych.

Transport.

Wyprodukowane w nadnerczach lub jajnikach androgeny rozpoczynają swoją podróż do miejsc w którym wywierają działanie. Transport ten zapewnia im białko SHBG. Testosteron związany z białkiem nie wywiera działania. Dopiero po dotarciu do celu przeznaczenia zostaje on uwolniony po to by dostać się w „ręce reduktazy”. W następstwie działania tego enzymu powstaje DHT, który pobudza wzrost włosów. Skoro testosteron (i inne androgeny) nie działają w momencie gdy są związane z białkami to nasuwa się wniosek że poziom białka SHBG także wpływa na efekt działania androgenów. I tak jest w rzeczywistości. Im mniej jest „limuzyn” (SKBG) tym więcej testosteronu musi udać się w podróż „na piechotę”. Taki „pielgrzymujący” testosteron, który nie jest związany z ochronnym białkiem, staje się łatwym łupem chciwych tkanek przez co bardzo łatwo wywiera w nich swoje działanie. Do zmniejszenie stężenia białka SHBG prowadzi miedzy innymi wysokie stężenie insuliny związane z insulinooporności, co jest przyczyną nadmiernego owłosienia u osób otyłych.

Działanie.

Nadmierne owłosienie może mieć również charakter pierwotny, czyli związany z odziedziczonymi po przodkach genami. Nie jest wówczas spowodowane zaburzeniami wydzielenie hormonów, a raczej nadwrażliwością ich receptorów – odbiorników, przez które hormony wywierają swoje działania.

Głównym jednakże czynnikiem przyczynowym nadmiernego owłosienia jest nadmiar androgenów, które zapoczątkowują i pobudzają ciągły wzrost włosów. Następną do częstości objawem nadmiernego wydzielania androgenów jest trądzik i tłusta skóra, wzrost libido, powiększenie łechtaczki i tak zwana maskulinizacja ( pojawienie się owłosienia i łysienie typu męskiego, wzrostu masy ciała, pogrubienie barwy głosu oraz ogólnych cech męskiej budowy ciała). Objawy maskulinizacji najczęściej towarzyszą guzom produkującym androgeny.

Hirsutyzm – najważniejsze znaczenia w diagnostyce nadmiernego owłosienia ma wywiad i badanie fizykalne (to co chora mówi i to co lekarz stwierdzi w badaniu). Hirsutyzm bowiem występuje u 70% kobiet niejajeczkujących, czego wyrazem są zaburzenia miesiączkowania, które mogą wystąpić już w wieku kilkunastu lat albo też dopiero po ukończeniu 20 roku życia i stopniowo narastać. Zaburzeniom może (ale nie musi) towarzyszyć obraz policystycznych jajników. Niedobór 21hydroksylazy – enzymu o którym wspominałem wyżej, występuje u ok. 5% kobiet z nadmiarem androgenów, należy go podejrzewać zwłaszcza u nastolatek u których okres dojrzewania rozpoczął się od wystąpienie owłosienia płciowego (w okolicy pachwin i pod pachami – u większości powiększenie piersi jest sygnałem rozpoczętego pokwitania), po którym wystąpiły zaburzenia miesiączkowania.
Łysienie - w wielu przypadkach jest to zjawisko chwilowe i wynikać z tak zwanej synchronizacji dojrzewania włosów. Niektóre czynniki bowiem (np.: ciąża, połóg, długotrwałe stany gorączkowe) mogą powodować że faza aktywna oraz kończący ją okres odpoczynku przypada jednocześnie w wielu włosach. Powoduje to ich jednoczesne wypadanie w większej ilości. W takich przypadkach włosy zaczynają znów rosnąć i odnawiać się po upływie 6 miesięcy. Jednakże najczęstszą przyczyną łysienia u kobiet jest nadmiar androgenów, który towarzyszy zaburzeniom owulacji (objawia się nieregularnym miesiączkowaniem). Łysiejące kobiety powinny być poddane ocenie endokrynologicznej, gdyż w większości przypadków można zastosować skuteczne leczenie.
Rogowacenie ciemne – szarobrunatne, aksamitne przebarwienia skóry występujące na szyi, w pachwinach i dołach pachowych. Ich obecność jest związana działaniem nadmiaru insuliny i świadczy o insulinooporności (szczegóły w zakładce dotyczącej otyłości). Podejrzenie insulinooporności nakazuje ocenę gospodarki węglowodanowej (najlepiej w teście obciążenia 75g glukozy najlepiej z oznaczeniem stężenie glukozy i insuliny u osób bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy) w każdym przypadku !!

Omawiając przyczyny nadmiernego owłosienia u kobiet nie można pominąć wpływu leków. Do leków prowadzących do uogólnionego pobudzenia owłosienia należą : sterydy anaboliczne, fenytoina (lek przeciwpadaczkowy), diazoksyd (lek stosowany dla podniesienia stężenia glukozy w surowicy w niektórych postaciach hipoglikemii związanych z guzem insulinowym), danazol (lek stosowany w ginekologii min do leczenie endometriozy), cyklosporyna ( lek immunosupresyjny, stosowany u osób po przeszczepie nerek), minoksydyl (lek wykorzystywany w leczeniu łysienia).

Postępowanie terapeutyczne

Postępowanie diagnostyczne, oparte na wywiadzie i badaniu lekarskim, powinno obejmować oznaczenia hormonalne oraz badanie ginekologiczne. W zależności od wyników badań w niektórych wypadkach diagnostykę należy uzupełnić o badania obrazowe.

Leczenie hormonalne ma zasadnicze znaczenie. Jego zadaniem jest zmniejszenie wydzielania androgenów. Powinno być odpowiednio dobrane w zależności od przyczyny przez lekarza prowadzącego. Należy podkreślić że w przypadku nadmiernego owłosienia odpowiedź na terapię jest powolna. Jest to spowodowane długością cyklu wzrostu włosa. Pierwszych efektów należy się spodziewać po upływie 6 miesięcy. Przed upływem tego czasu nie zaleca się stosowania zabiegów kosmetycznych (depilacja za pomocą lasera czy elektrolizy).

Leczenie hormonalne powoduje zmniejszenie stężenia androgenów i tym samym to że kolejne mieszki włosowe nie będą pobudzane. Niestety powstałe wcześniej owłosienie nie zniknie pod wpływem samych leków hormonalnych. Dlatego też po upływie 6 miesięcy należy uzupełnić leczeniem kosmetycznym. Trwałe usunięcie włosa może zapewnić elektrokoagulacja lub depilacja laserowa. Miejscowe pochłonięcie światła przez ciemny pigment cebulki włosa powoduje termiczne uszkodzenie mieszka włosowego. Dlatego najlepsze wyniki uzyskuje się u osób o ciemnych włosach i jasnej skórze. Efekt leczenia może nie być wyraźny jeśli powstałe przed wdrożeniem leczenia włosy nie zostały w odpowiednim czasie (6 mies. od wprowadzenia terapii) usunięte. Po pewnym czasie (ok. 2 lata) należy przerwać leczenie hormonalne i obserwować pacjentkę pod kontem powrotu cykli owulacyjnych. Jeśli brak jajeczkowanie występuje nadal to można spodziewać się nawrotu hirsutyzmu.

Należy pamiętać że u pacjentek z nadwagą i nadmiernym wydzielaniem androgenów kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka cukrzycy, chorób układu krążenia ma redukcja masy ciała. W leczeniu tej grupy osób można rozważyć leki poprawiające wrażliwość na działanie insuliny.

W leczeniu miejscowym możliwe jest zastosowanie eflornityny (Vaniqua - preparat ten jest dostępny jedynie poza granicami naszego kraju) - jest to lek w postaci maści, nanoszony na skórę twarzy spowalnia wzrost owłosienia i sprawia że włosy stają się delikatniejsze. Stosowanie kremu dwukrotnie w ciągu dnia wywiera efekt u ok. 60% kobiet w czasie kilku tygodni. Niestety po zaprzestaniu stosowanie włosy znowu rosną a owłosienia powraca do stanu wyjściowego w czasie do 8 tygodni. Należy pamiętać że krem ten może nasilić trądzik.

Nadmierne owłosienie jest ważnym objawem klinicznym i może być wynikiem poważniejszych zaburzeń hormonalnych, zwłaszcza jeżeli hirsutyzmowi towarzyszą zaburzenia miesiączkowania lub też inne objawy jak maskulinizacja. Konieczna jest wówczas diagnostyka endokrynologiczna. Leczenie hormonalne ma co prawda znaczenie drugoplanowe, to jednak odpowiednio dobrane może z jednej strony, wraz z leczeniem kosmetycznym, doprowadzić do trwalszego i skuteczniejszego efektu, z drugiej korygować zaburzenia objawem których jest właśnie nadmierne owłosienie.

Grafika pochodzi ze stron: