Już w czasach starożytnych zaobserwowano zależność pomiędzy występowaniem krwawienia u kobiet a fazami księżyca oraz regularność tego zjawiska. Medycy, próbując wyjaśnić przyczynę cyklicznej utraty krwi, przypisywali miesiączce rolę odtruwania organizmu. Następne wieki ugruntowały negatywne skojarzenia krwawień miesięcznych z zagrożeniem lub trucizną. Poglądy te (na szczęście rzadko) przetrwały w niektórych środowiskach do dziś. Jak napisałem wcześniej (w zakładce dotyczącej prawidłowego cyklu miesięcznego), wystąpienie krwawienia miesięcznego jest końcowym efektem zmian powstałych w wyniku braku zapłodnienia komórki jajowej. Do jej wystąpienia prowadzi cały szereg następujących po sobie procesów, precyzyjnie regulowanych przez hormony produkowane w jajnikach, przysadce mózgowej oraz podwzgórzu (część mózgu integrująca informacje napływające drogą nerwową i hormonalna do centralnego systemu nerwowego). Na procesy te wpływa zatem kondycja nie tylko narządów rodnych kobiety ale również stan jej odżywienia, wpływ innych gruczołów wydzielania wewnętrznego a także środowisko zewnętrzne. Trochę to skomplikowane. Niewiele problemów w endokrynologii ginekologicznej stanowi tak duże wyzwanie i jest tak trudnych diagnostycznie jak brak miesiączki.

Zaburzenia miesiączkowania są objawem (a nie chorobą samą w sobie) zaburzeń czynności organizmu kobiety. Wyróżniamy:

Pierwotny brak miesiączki – jest to brak miesiączki u kobiety po 16 roku życia – prawidłowo dojrzewanie u dziewczynek może rozpocząć się już w wieku 8 lat, a pierwszym objawem dojrzewania jest rozwój gruczołów piersiowych. Kolejnym sygnałem świadczącym o dojrzewaniu jest rozwój owłosienia łonowego będący następstwem wydzielania androgenów przez nadnercza i jajniki. Pierwsza miesiączka występuje przeciętnie w 2 lata po stwierdzeniu rozpoczęcia rozwoju gruczołów piersiowych i występuje około 12,8 roku życia. Brak miesiączki po 16 roku życia wymaga bezwzględnej diagnostyki !! Według niektórych autorów diagnostykę należy rozpocząć wcześniej, zwłaszcza w przypadku gdy przez 2 lata nie dochodzi do pierwszego krwawienia miesięcznego u osoby, u której prawidłowo rozwinęły się gruczoły piersiowej oraz owłosienie łonowe.
Wtórny brak miesiączki – mówimy o nim w przypadku co najmniej 6 miesięcznej przerwy w miesiączkowaniu u kobiety wcześniej miesiączkującej. W czasie 2 pierwszych lat od wystąpienie pierwszej miesiączki cykle menstruacyjne u młodych kobiet mogą być nieregularne. Co prawda za ich wystąpienie może odpowiadać dojrzewania mechanizmów regulacji podwzgórzowo – jajnikowej, to również należy rozważyć, inne, wymagające diagnostyki przyczyny tych zaburzeń.
Rzadkie miesiączki - występują wówczas, gdy cykle są dłuższe od 32 dni a krótsze niż 6 miesięcy. Cykle te są bezowulacyjne. Na wydłużenie cyklu miesięcznego wpływają inne hormony (np.: androgeny) a także styl życia kobiety (stres, sport wyczynowy) czy też nawyki żywieniowe. Przyczyny te zostaną omówione szczegółowo w dalszej części rozdziału.
Częste miesiączki – cykle krótsze niż 21 dni - pamiętamy że długość cyklu miesięcznego zależy od jego pierwszej fazy, czyli czasu dojrzewania pęcherzyka. Najkrótsze cykle miesięczne występują fizjologicznie około 42 roku życia kobiety. Wówczas są wyrazem przyspieszonego dojrzewania pęcherzyków poprzedzających menopauzę.
Bolesne miesiączkowanie – zostało omówione w osobnej zakładce.
Inne – zarówno nadmierne jak i skąpie miesiączki mogą być wyrazem zaburzeń czynności innych narządów wydzielania wewnętrznego (np. czynności tarczycy).

Manifestacja kliniczna zaburzeń menstruacyjnych zależą od widocznego zewnętrznego objawu jakim jest krwawienie miesięczne. Krwawienie miesięczne wymaga obecności prawidłowej drogi wypływu łączącej wewnętrzne narządy płciowe, które są źródłem powstania krwi miesiączkowej (mam tu na myśli jamę macicy) z zewnętrznymi. W związku z tym droga musi być drożna począwszy od wejścia do pochwy, poprzez kanał szyjki macicy aż po jamę macicy. Pojawienie się krwawienia menstruacyjnego zależy od rozwoju błony śluzowej macicy. Tkanka ta jest stymulowana przez odpowiednią ilość i sekwencję hormonów płciowych: estrogenów i progesteronu (opisane w osobnej zakładce). Produkcja tych hormonów odbywa się w jajnikach podczas dojrzewania pęcherzyka jajnikowego, owulacji i funkcjonowania ciałka żółtego. Prawidłowym dojrzewaniem sterują hormony przysadki (FSH – folikulotropina oraz LH – luteotropina). Z kolei ich wydzielania zależy od hormonów podwzgórza, które jak pamiętamy integruje różnorodne bodźce pochodzące z całego organizmu i jego środowiska. Najdrobniejsze zaburzenie tego złożonego systemu wzajemnych regulacji może doprowadzić do nieregularności krwawień miesięcznych, które w tym wypadku są jedynie ich objawem – jak czubek góry lodowej – wymagającym diagnostyki i leczenia ich przyczyny:

Niewydolność podwzgórzowo – przysadkowa.

Na początek naszych rozważań zajmijmy się najwyższym piętrem regulacji cyklu miesięcznego. W tej grupie zaburzeń mieszczą się wrodzone wady układu podwzgórzowo – przysadkowego, którym niejednokrotnie towarzyszą zaburzenia węchu oraz smaku. O ile wrodzone zaburzenia układu prowadzą do pierwotnego braku miesiączki o tyle rozwój wtórny brak miesiączki może być wynikiem uszkodzenia tych struktur spowodowanego rozwojem gruczolaka przysadki (są to niewielkie, łagodne guzki zlokalizowane w tym narządzie), reakcji zapalnej lub też uszkodzenia mechanicznego (z powodu np.: wypadku komunikacyjnego, przebytej radioterapii). Inną przyczyną zaburzeń czynności przysadki może być tak zwany „zespołu pustego siodła” spowodowany przepukliną z płynem mózgowo - rdzeniowym w tej okolicy lub też poporodowa martwica przysadki w następstwie powikłać zatorowo – zakrzepowych. Odrębną grupą zaburzeń prowadzących do niewydolności podwzgórzowo – przysadkowych prowadzących do braku miesiączki jest anoreksja nerwowa (czyli jadłowstręt psychiczny) oraz tak zwana „triada sportsmenek”.

Jadłowstręt psychiczny - najczęściej dotyczy dziewcząt w wieku dojrzewania i młodych kobiet. Na początku choroby występuje brak łaknienia a następnie niechęć do spożywania pokarmów (spowodowane strachem przed przybraniem masy ciała lub pojawieniem się tkanki tłuszczowej) co prowadzi do istotnego ubytku masy ciała (który jest z kolei przyczyną dalszych zaburzeń). Początkowo wzmożona aktywność przechodzi w apatię. U chorych prócz braku miesiączki występuje niskie ciśnienie tętnicze krwi, wolna akcja serca. Mogą wystąpić zarówno biegunki jak i zaparcia. U chorych z jadłowstrętem psychicznym często występują zmiany osobowości, charakteryzujące się dążeniem do doskonałości, sukcesu zawodowego oraz zaburzeniami nastroju rozwijającymi się w kierunku depresji. Diagnostyka i leczenie osób z jadłowstrętem powinno się odbywać w doświadczonych ośrodkach. Powrót regularnych krwawień miesięcznych następuje po ok. roku od uzyskania należnej masy ciała w większości przypadków. U 30% chorych, u których objawy chorobowe utrzymywały się ponad rok dochodzi do trwałego zaburzenia rozrodczości. Intensywna aktywność fizyczna może nie być obojętna dla zdrowia kobiet.

Charakterystycznym stanem, który może wystąpić u aktywnych fizycznie kobiet jest tak zwana „triada sportsmenek” , która obejmuje zaburzenia odżywienia, nieprawidłowości cyklu miesięcznego oraz osteoporozę, będącą konsekwencją powyższych zaburzeń. Od osób uprawiających sport wyczynowy wymagane jest utrzymanie niskiej masy ciała. Ograniczenia kaloryczne z kolei oraz intensywne ćwiczenia fizyczne mogą prowadzić nie tylko do ujemnego bilansu energetycznego ale także do deficytu określonych pierwiastków. Dotyczy to szczególnie żelaza i wapnia. Istotne obniżenie zawartości tkanki tłuszczowej poniżej 20-25% masy ciała jest odbierane przez podwzgórze jako „niekorzystne warunki” do poczęcia nowego życia, przyczynia się do zaburzeń hormonalnych i przez to prowadzi do zahamowania wydzielania hormonów przysadkowych (FSH i LH). Z kolei zmniejszenie stężenia tych hormonów hamuje dojrzewanie pęcherzyków w jajnikach i w konsekwencji wtórnie prowadzi do braku miesiączki. Ważnym elementem będącym konwencją zahamowania dojrzewania pęcherzyków jajnikowych, jest niedobór estrogenów. Niedobór estrogenów jest uważany za główny czynnik powodujący utratę tkanki kostnej zwiększający ryzyko osteoporozy u kobiet intensywnie uprawiających sport. Osteoporozie będzie poświęcona osobna zakładka.

Zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki mózgowej.

Do tej grupy zaburzeń zaliczamy zespół policystycznych jajników, zaburzenia miesiączkowania w wieku dojrzewania, krwawienia młodocianych i inne. Zespół policystycznych jajników ze względu na dużą częstość występowania i konsekwencje metaboliczne z tym zespołem związane zostanie opisany w osobnej zakładce. Zaburzenia miesiączkowania w okresie dojrzewania są związane z niedojrzałością układu przysadka – jajnik i w konsekwencji zbyt małym wydzielaniem hormonów przysadkowych co prowadzi również do obniżonego stężeniem estrogenów w surowicy krwi. Leczenie w tym wypadku zależy od wieku i wyników badań hormonalnych. Krwawienia młodocianych pojawiają się zazwyczaj w pierwszym półroczu miesiączkowania. Należy pamiętać że prócz zaburzeń hormonalnych, które mogą być przyczyną tych zaburzeń , obfite miesiączkowanie może być konsekwencją zaburzeń krzepnięcia krwi i wymagają odrębnej diagnostyki.

Zaburzenia funkcji jajników.

Zaburzenia zakwalifikowane do tej grupy dotyczą zaburzeń czynności jajników w zakresie produkcji komórek płciowych (pęcherzyków jajnikowych) jak również czynności hormonalnej. W wyniku braku wydzielania estrogenów dochodzi do wzrostu stężenia hormonów przysadkowych a w szczególności FSH (podobnie jak w przypadku niedoczynności tarczycy rośnie stężenie TSH). Nie każdy jednak wzrost stężenia FSH świadczy o niedomodze jajników (pamiętamy że FSH rośnie w okresie poprzedzającym jajeczkowanie….). Do zaburzeń powodujących niewydolność jajników zaliczamy: zaburzenia struktury jajników (tak zwane dysgenezje), przedwczesne wygasanie czynności jajników oraz późno ujawniający się defekt enzymu uczestniczącego w produkcji hormonów sterydowych – tzw. 21- hydroksylazy.

Dysgenezja jajników jest zaburzeniem wrodzonym, które ujawnia się dopiero w okresie pokwitania. W związku z powyższym rozwój dziecka do momentu rozpoczęcia dojrzewania przebiega prawidłowo. W późniejszym okresie jednak nie dochodzi do prawidłowego rozwoju zewnętrznych cech płciowych, narządy płciowe pozostają infantylne, zaś ze względu na brak wydzielania estrogenów nie dochodzi do krwawienia miesięcznego.

O przedwczesnym wygasaniu czynności jajników mówimy, gdy ostatnia miesiączka wystąpiła u kobiety przed 40 rokiem życia. Wśród przyczyn tego zespołu można wymienić przyczyny genetyczne (co związane jest z uwarunkowaną genetycznie mniejszą liczba pęcherzyków w jaką jest wyposażony jajnik kobiety) immunologiczne (spowodowane są obecnością przeciwciał przeciwjajnikowych, które czasem towarzyszą innym schorzeniom immunologicznym jak np.: niedoczynność tarczycy). Do innych przyczyn przedwczesnego wygasania czynności jajników należą choroby układowe (np.: toczeń rumieniowaty trzewny) oraz przebyte infekcje jajników.

Zaburzenia czynności 21-hydroksylazy wiążą się z zaburzeniami produkcji i w następstwie wydzielania androgenów nadnerczowych (są to jak wiadomo męskie hormony płciowe). Objawy kliniczne związane z tym zespołem najczęściej ujawniają się w okresie dojrzewania. Są to zaburzenia miesiączkowania i nadmierne owłosienia. O zespole tym szerzej napiszę w zakładce poświęconej nadmiernemu owłosieniu.

Wady wrodzone lub nabyte uszkodzenia macicy.

Cechą wspólną wrodzonych wad macicy jest pierwotny brak miesiączki. W przypadku zarośnięcia błony dziewiczej, na skutek niemożności wypływu dochodzi do zalegania krwi miesiączkowej w pochwie. Może to powodować dolegliwości bólowe w dolnej części brzucha i wymagać interwencji chirurgicznej. Na szczęście do rzadkości należy zarośnięcie jamy macicy w następstwie gruźlicy narządowej, co w przeszłości było częstą przyczyną niepłodności. Zdarzają się jednak zrosty w jamie macicy, powstałe w wyniku przebytych infekcji. Upośledzają one płodność i wymagają specjalnego postępowania ginekologicznego.

Zaburzenia czynności innych gruczołów wydzielania wewnętrznego

Nadmiar prolaktyny – powoduje zaburzenia cyklu miesięcznego. Prolaktyna bowiem wpływa w sposób istotny na oś przysadka – jajniki. Ponadto nadmierne wydzielanie tego hormonu przyczynia się to tak zwanego mlekotoku czyli wydzielania i wycieku mleka z brodawek piersiowych. Do nadmiernego wydzielania prolaktyny dochodzi najczęściej z powodu stresu (stąd też stres jest znanym czynnikiem zaburzającym cykl miesięczny), lub tez w następstwie zażywania niektórych leków (metoklopramid, cymetydyna, leki przeciwdepresyjne) drażnienia brodawek sutkowych itd. Inną przyczyną nadmiernego wydzielania prolaktyny jest łagodny gruczolak przysadki, który zostanie opisany w zakładce poświęconej temu narządowi.

Nadczynność tarczycy – powoduje wzrost stężenia estrogenów we wszystkich fazach cyklu miesięcznego. Choć większości kobiet z nadczynnością tarczycy występuje owulacja, to cykle miesięczna ulegają istotnemu skróceniu zaś krwawienia są mniej obfite. Palenie papierosów nasila zaburzenia miesiączkowania u kobiet z nadczynnością tarczycy.

Niedoczynność tarczycy - w tym przypadku dochodzi z jednej strony do nieregularnych i wydłużonych krwawień miesięcznych, co jest spowodowane wzrostem stężenia estrogenów i prolaktyny a z drugiej strony zmniejszonej krzepliwości krwi występujących w niedoczynności tarczycy. Cykle w większości są bezowulacyjne, dlatego też w diagnostyce zaburzeń płodności zawsze należy wykluczyć zaburzenia czynności tarczycy.

Niedoczynność kory nadnerczy – prowadzi do zmniejszonego wydzielanie hormonów nadnerczowych co prowadzi do osłabienia, nadmiernego zabarwienia skóry, obniżonych zwłaszcza po przyjęciu pionowej postawy ciała wartości ciśnienia tętniczego, którym towarzyszą rzadkie miesiączki a nawet wtórny ich brak.

Nadczynność kory - zaburza wydzielanie hormonów przez przysadkę mózgową. Powoduje to że krwawienia miesiączkowe są co raz bardziej skąpe choć regularne. Może także wystąpić wtórny brak miesiączki.

Choć w diagnostyce zaburzeń miesiączkowania należy brać wszystkie możliwość wszystkich powyższych czynników sprawczych to należy jednak pamiętać, że najczęstszą przyczyną braku miesiączki jest ciąża. Dopiero po jej wykluczeniu należy rozważyć kolejne przyczyny. Nie należy wykonywać badań dodatkowych na własną rękę lecz po konsultacji z lekarzem . W interpretacji wyników bowiem konieczna jest znajomość warunków pobrania, problemu klinicznego oraz dnia cyklu kiedy badanie wykonano, gdyż np.: podwyższone stężenie FSH (np. 25U/l) może oznaczać menopauzę u kobiety 55-letniej, przedwczesne wygasania czynności jajników u kobiety 30-letniej lub właśnie odbywające się jajeczkowanie u osoby zdrowej. Sposób leczenia zależy od rodzaju zaburzeń wywołujących zaburzenia cyklu miesięcznego. W grę może wchodzić odpowiednio dobrane leczenie hormonalne, operacyjne lub tez po prostu odstawienie leku pobudzającego wydzielanie prolaktyny. Sposób postępowania jest zatem indywidualny i zależny od precyzyjnej diagnozy.

Grafika pochodzi ze stron:

Zaburzenie miesiączkowania