Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety. W przebiegu ciąży dochodzi do przestrojenia układu endokrynnego kobiety ciężarnej. Działanie biologiczne wydzielanych hormonów: tych wydzielanych przez matkę jak również przez rozwijający się w jej łonie płód, wywołuje nie tylko typowe dla ciąży objawy, jak przyrost masy ciała, zmianę rysów twarzy czy pojawienie się rozstępów. Dochodzi również do przestawienia metaboliczno – hormonalnego i wzajemnego wpływy obydwu tych organizmów.

Rola jodu w ciąży.

W pierwszym trymestrze ciąży (jak już wspomniałem opisując wole tarczycowe) tarczyca powiększa się. Powodem tego jest wzmożenie metabolizmu w gruczole tarczowym, spowodowanym wzrostem zapotrzebowania na hormony tarczycy w ciąży. Ponadto hormony wydzielane przez rozwijające się łożysko stymulują gruczoł tarczowy, przez co zwiększa się zapotrzebowanie na jod – konieczny do prawidłowej pracy tarczycy. Z drugiej strony utrata jodków z moczem (u kobiet w ciąży zwiększa się częstość oddawania moczu) prowadzi do zmniejszenie ich stężenia w osoczu. Zjawiska te prowadzą do wzrostu dziennego zapotrzebowania na jod u kobiety ciężarnej - główną konsekwencją i najczęstszą manifestacją niedoboru jodu w czasie ciąży jest powiększenie objętości tarczycy i powstanie wola. Powiększenie tarczycy powstałe w czasie ciąży jest tylko częściowo odwracalne – utrzymuje się ono nawet u połowy kobiet po zakończeniu ciąży.

Niedobór jodu nie jest obojętny dla rozwijającego się płodu. Głównym następstwem niedoboru jodu w ciąży jest uszkodzenie systemu nerwowego płodu oraz obniżenie ilorazu inteligencji dziecka wraz z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego. W skrajnych przypadkach (na terenach ubogich w jod - należy pamiętać że nasz kraj nie należy do strefy niedoboru tego pierwiastka) może dochodzić do upośledzenia umysłowego z głuchoniemotą, niedowładów wraz z obrzękiem śluzakowatym. Aby nie dopuścić do wystąpienia najłagodniejszych nawet objawów związanych z niedoborem jodu u płodu, Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje spożycie dodatkowych 150 ug jodu w postaci jodku potasu, zawartych w preparatach wielowitaminowych. Należy zatem za każdym razem kupując w aptece preparat witaminowy dla kobiet w ciąży upewnić się iż zawiera taką właśnie ilość jodu. Jodki zażywane są w czasie ciąży dla dziecka. W przypadku choroby tarczycy matki rolą lekarza prowadzącego jest takie zaplanowanie leczenia, aby suplementacja jodków była możliwa. Z drugiej jednak strony należy pamiętać o tym, że nadmierna (za taką uważa się łączną, dzienną podaż jodków przekraczającą 500 ug) podaż jodków (wchodzą w grę nie tylko spożyte pokarmy zawierające jod, czy suplementy diety ale także podane przed ciążą środki kontrastowe do badań radiologicznych, lub środki dezynfekcyjne) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przejściowej lub trwałe niedoczynności tarczycy u noworodków.

Rozwój tarczycy

Zanim przejdziemy do omówienia chorób tarczycy i odmiennego w ciąży postępowania, zastanówmy się przez chwilę jak rozwija się tarczyca u dziecka w łonie matki. Zawiązek tarczycy powstaje już w 4 tygodniu od poczęcia. Nie jest to od razu tarczyca jaką sobie wyobrażamy. Mało tego zawiązek ten powstaje na dnie jamy ustnej, skąd dopiero tarczyca a w zasadzie jej prekursor, rusza w drogę na przednią część szyi czyli do miejsca gdzie fizjologicznie znajduje się gruczoł tarczowy. Ten proces zstępowania tarczycy trwa

do 9 tygodnia ciąży. Około 14 tygodnia tarczyca płodu zaczyna wychwytywać jod. Pamiętajmy jednak że jodki są potrzebne zdecydowanie wcześnie, gdyż są wykorzystywane do prawidłowego rozwoju systemu nerwowego, a mózg rozpoczyna swój rozwój w 6 tygodniu od zapłodnienia a kończy ok. 2 roku życia. Dopiero w 20 tygodniu ciąży rozpoczyna się kontrolowana mechanizmami sprzężenia zwrotnego (o tym nieco więcej we wstępie) praca tarczycy i tym samym rozwijające się w łonie matki dziecko staje się co raz bardziej niezależne od hormonów tarczycy matki. Zatem ze względu na prawidłowy rozwój centralnego systemu nerwowego, tak bardzo ważna jest prawidłowa podaż jodu jak również hormonów tarczyc w pierwszych tygodniach od poczęcia.

Niedoczynność tarczycy matki.

Jak pamiętamy niedoczynność tarczycy jest to zespół objawów chorobowych związanych z niedostateczną produkcją hormonów tarczycy. Uszkodzona tarczyca matki nie reaguje na hormony wydzielane podczas ciąży wzmożoną produkcją tyroksyny. Z produkcja tego hormonu narażenie płodu na ryzyko zaburzeń rozwoju centralnego systemu nerwowego, który rozpoczyna się już w połowie pierwszego trymestru ciąży. W tym czasie dziecko to jest całkowicie zależne od hormonów tarczyc matki, bowiem samodzielna produkcja rozpoczyna się dopiero po 20 tygodniu ciąży.

U kobiet w ciąży niedoczynność tarczycy (zarówno pełnoobjawowa jak i utajona) dotyczy około 5% ciężarnych. Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy, podobnie jak u kobiet nie będących w ciąży, autoimmunologiczna choroba (choroba Hashimoto) związana z obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych. Najczęściej stwierdzamy przeciwciała aTPO. Z innych przyczyn należy wymienić przebyte leczenie radiojodem lub operacja tarczycy. Omawiając niedoczynności tarczycy należy uwzględnić dwie sytuacje kliniczne: niedoczynność tarczycy występującą przed ciążą ( wymaga ona korekcji wcześniejszego leczenia) oraz niedoczynność tarczycy, która rozpoczyna się w ciąży. Jak wspominałem w rozważaniach dotyczących niedoczynności tarczycy, wskazaniem do rozpoczęcia leczenia w pierwszym trymestrze ciąży jest stężenie TSH przekraczające 2,5 uIU/ml. Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży wiąże się bowiem ze zwiększonym ryzykiem powikłań położniczych, takich jak samoistne poronienie, przedwczesne odklejenie łożyska, nadciśnienie tętnicze ujawniające się w ciąży, niedokrwistość u matki, zastoinowa niewydolność krążenia, stan przedrzucawkowy czy krwotok poporodowy. Z kolei u płodu poza wspomnianymi wcześniej zmianami dotyczącymi centralnego systemu nerwowego, manifestującymi się obniżonym ilorazem inteligencji, może prowadzić także do niskiej masy urodzeniowej dziecka i zwiększonej umieralności okołoporodowej.

Badania ostatnich lat przeprowadzone przez włoskich specjalistów pod kierunkiem prof. R.Negro wykazały niekorzystny wpływ przeciwciał przeciwtarczycowych (aTPO) na rozwój płodu nawet przy prawidłowej czynności tarczycy (bez niedoczynności gruczołu). Wprowadzenie leczenia tyroksyną w takich warunkach niwelowało ten wpływ. Nie wykluczony jest bezpośredni wpływ tych przeciwciał także na jajniki, choć bardziej prawdopodobne wydaje się że przeciwciała te wpływają w pierwszej kolejności na pracę tarczycy, zaś zaburzenia wydzielania hormonów tarczycowych odgrywają zasadnicza rolę w rozwoju powikłań.

Niedoczynność tarczycy, zwłaszcza gdy podwyższonym stężeniom TSH towarzyszą podwyższone miana przeciwciał aTPO, w sposób istotny upośledza płodność, dlatego też w przypadku trudności z zajściem w ciążę wskazane jest oznaczenie tych parametrów. Optymalne w tych przypadkach planowanie macierzyństwa, to znaczy stworzenie możliwie najlepszych warunków do zapłodnienia poprzez wprowadzenie leczenia tyroksyną (oczywiście w razie konieczności), preparatów witaminowych z kwasem foliowym i jodkami już przed poczęciem, jak również wykluczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Należy przy tym pamiętać że komórka jajowa rozwija się ok. 90 dni a zatem w tym czasie jej rozwój powinien przebiegać w najlepszych warunkach.

Nadczynność tarczycy

Nadmierna produkcja hormonów tarczycowych prowadzi do rozwoju objawów klinicznych, które w ciąży mogą być maskowane, dolegliwościami jakie występują w fizjologicznej ciąży. Pobudzenie psychoruchowe, nadmierna potliwość , kołatania serce – to przecież częste dolegliwości podawane przez kobiety w ciąży. Na uwagę zasługuje fakt, ze fizjologiczną ciążę charakteryzuje przybór masy ciała, który nie występuje, lub jest nieadekwatny do wieku ciążowego w przypadku, gdy ciężarna rozwija zespół objawów związany z nadmiarem hormonów tarczycy. Nadczynność tarczycy występuje średnio u ok. 0,1- 0,4 % ciężarnych, a zatem znacznie rzadziej niż niedoczynność. Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Grave – Basedowa (odpowiada za 90% przypadków). Za pozostałe przypadki odpowiada zapalenie tarczycy.

Odrębnego omówienia wymaga przejściowa nadczynność tarczycy, występująca w pierwszym trymestrze ciąży, która jest związana z nadmiarem hormonów wydzielanych w tym czasie przez łożysko. Ta postać nadczynności w większości przypadków nie wymaga leczenia. Jej objawy ustępują na początku drugiego trymestru ciąży.

Nadczynność tarczycy spowodowana chorobą Gravesa – Basedowa stwarza ryzyko zarówno dla matki jak i dla płodu. Najczęstsze powikłania nieleczonej nadczynności tarczycy u kobiety ciężarnej obejmują wzrost ciśnienia tętniczego, stan przedrzucawkowy i ryzyko przełomu tarczycowego (jest to bardzo ciężki stan stanowiący zagrożenie dla życia) w momencie porodu. Nadmiar hormonów tarczycy może prowadzić do poronienia, wewnątrzmacicznego upośledzenia wzrastania prowadzącego do niskiej wagi urodzeniowej a nawet do śmierci wewnątrzmacicznej płodu. Z drugiej strony, jak pamiętamy, w chorobie Gravesa – Basedowa za nadczynność tarczycy odpowiadają przeciwciała (TRAb). Przeciwciała te mogą przenikać przez łożysko i powodować rozwój wola i przejściową nadczynność tarczycy u noworodków. Poza tym należy pamiętać że przeciwciała te mogą utrzymywać się także przez wiele lat od leczenia radiojodem, dlatego też należy zawsze uprzedzić swojego lekarza prowadzącego o fakcie przebytego, nawet w dalekiej przeszłości leczenia radiojodem. Oznaczenie TRAb w takich warunkach pozwoli na ocenę ryzyka rozwoju nadczynności tarczycy dla płodu i ewentualne wrodzenie leczenia.

Nie ulega wątpliwości, że potencjalne ryzyko nieliczenia jawnej nadczynności tarczycy u kobiety ciężarnej, przewyższa ryzyko powikłań po lekach przeciwtarczycowych, które zdarzają się niezmiernie rzadko i zostaną w razie konieczności omówione przez lekarza prowadzącego.

Oczywiście ze zrozumiałych względów leczenie radiojodem jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży, dlatego jedyną metodą radykalnego leczenia nadczynności tarczycy jest leczenie operacyjne (które stosuje się bardzo rzadko, jedynie w razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego).

Istotne informacje.

Leczenie zarówno niedoczynności jak i nadczynności tarczycy kobiety ciężarnej wymaga okresowej kontroli stężenia TSH oraz fT4 i precyzyjnego dawkowania leków w oparciu o te wyniki. Stosowanie preparatów wielowitaminowych zawierających jodki (rekomendowana dawka 150ug) jest możliwe zarówno w niedoczynności tarczycy jak i w nadczynności, przy czym w przypadku nadczynności dopiero po wyrównaniu czynności tarczycy lekami przeciwtarczycowymi. Pamiętajmy – matka zażywa jodki dla dziecka!

Wobec istotnej częstości występowania niedoczynności tarczycy wskazane byłoby wykonanie badania TSH i aTPO u kobiet w ciąży lub tych, które planują ciążę, zwłaszcza jeśli w przeszłości miały jakiekolwiek problemy z tarczycą lub gdy członkowie rodziny leczą się z powodu choroby Hashimoto.

Grafika pochodzi ze stron:

Tarczyca a ciąża