Ważne kontakty

PRACOWNIA DENSYTOMETRYCZNA
ul. M.C. Skłodowskiej 23

46-200 Kluczbork

CZYNNA:
PONIEDZIAŁKI 
od 13:00 do 16:00
CZWARTKI  
od 07:00  do10:00

Rejestracja tel.: 

661 464 408


M A M M O G R A F I A

PRACOWNIA RENTGENOWSKA

ul. M.C. Skłodowskiej 23,

46-200 Kluczbork

Rejestracja tel.:  

077 417 3533

w godz. 8:00 – 18:00.


ZAKŁAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ

Badania scyntygraficzne

ul. Katowicka 64, Opole

Rejestracja:

77/ 44 33 652


Badania USG

SONOMED OPOLE

ul. Kośnego 18

tel.: 883 757 551

http://www.sonomed.opole.pl/


Gabinet Masażu, Akupresury i Terapii ”Świat Ewy”

ul. Brzozowa 13, Wieluń

tel.: 691 102 256

www.swiat-ewy.pl


VACUU SPORT STUDIO

REHABILITACJA

ul. Wielkie Przedmieście 26A

46-300 OLESNO

tel.: 668 849 826

http://www.vacuu.pl


Nadciśnienie w ciąży

Przyczyny nadciśnienia tętniczego w ciąży.

Nadciśnienie tętnicze obserwowane w ciąży w większości przypadków jest wynikiem zatrucia ciążowego występującego najczęściej u młodych matek, u których wysokim wartościom ciśnienia tętniczego towarzyszą białkomocz i obrzęki kończyn dolnych. Zatrucie ciążowe pojawia się zazwyczaj po 20 tygodniu ciąży i stanowi realne zagrożenie zarówno dla życia matki jak i dziecka zwłaszcza, gdy wartości ciśnienia przekraczają 140/90 mmHg. O zagrożeniu dziecka i matki może świadczyć nie tylko wysokość ciśnienia tętniczego ale również szybkość jego narastania. W późniejszym czasie pojawiają się białkomocz (który rozpoznajemy gdy stężenie białka w moczu przekraczaj 5 g/l) oraz obrzęki. Puchnięcie nóg nie jest patologią jeśli obrzęki ustępują po nocnym wypoczynku. Gdy stwierdzimy u kobiety ciężarnej obrzęk w godzinach porannych to jest to już powód do niepokoju, zwłaszcza gdy towarzyszy im przyrost masy ciała przekraczający ½ kg na tydzień.

Zatrucie ciążowe nie jest jednak jedyną przyczyną rozwoju nadciśnienia tętniczego u kobiety ciężarnej. W tym miejscu chcielibyśmy rozważyć możliwość endokrynologicznych przyczyn rozwoju nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży, którego czynnikiem sprawczym jest nadczynność nadnerczy.

Nadnercza są to niewielkie gruczoły wydzielające bardzo ważne dla życia hormony zwane hormonami sterydowymi (kortyzol, aldosteron). Zlokalizowane są one po obu stronach tuż nad górnym biegunem nerek. Ich działaniu zostanie poświęcona odrębne zakładka.

Wspólnym objawem wynikającym z nadmiernej czynności nadnerczy, zarówno ich kory jak i rdzenia jest nadciśnienie tętnicze, będące jedną z najczestszych przyczyn powikłań przebiegu ciąży. Ze względu na sporadyczne występowanie oraz ograniczenia diagnostyczne wynikające z tego szczególnego okresu życia kobiety, nadczynność nadnerczy wikłająca ciążę jest patologią, która jeśli pozostaje nierozpoznana prowadzi do poważnego zagrożenia zarówno dla płodu jak i matki. Zaburzenia hormonalne objawiające się występowaniem nadciśnienia tętniczego są przede wszystkim wynikiem niekontrolowanego wydzielania takich hormonów jak: aldosteronu, kortyzolu a także amin katecholowych.

Guz chromochłonny jako przyczyna nadciśnienia

Guz chromochłonny jest guzem produkującym aminy katecholowe znane jako hormony stresu (noradrenalinę, adrenalinę, dopaminę). Pochodzi z komórek chromochłonnych współczulnego układu nerwowego, zlokalizowanym bądź w rdzeniu nadnerczy bądź w zwojach nerwowych. Większość guzów występuje sporadycznie, ale w ok. 30% występują one w skojarzeniu z innymi guzami endokrynnymi. Częstość występowania   guza chromochłonnego w ciąży nie jest duża i szacuje się na 1:50000-54000 ciąż donoszonych, zaś objawy towarzyszące związane są z wydzielaniem adrenaliny lub innych amin katecholowych. Najczęściej występującym objawem jest nadciśnienie tętnicze, które może być utrwalone (czyli wartości ciśnienia tętniczego przez cały czas przekraczają 140/90mHg) bądź napadowe (wówczas „skoki ciśnienia” mogą przewyższać 200/110 mmHg). Obecność innych objawów, jak: bóle głowy, niepokój, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia oddychania, bóle brzucha, nudności, wymioty, zawroty głowy, niedociśnienie ortostatyczne (spadek ciśnienia tętniczego po przyjęciu postawy stojącej), zawał mięśnia sercowego, różnego typu arytmie, zaburzenia widzenia lub nagły zgon, jest zmienna. Poza ciążą guz może pozostawać bezobjawowy, wykrywany jedynie przypadkiem podczas badań obrazowych wykonywanych z innych przyczyn (np.: tomografii jamy brzusznej – oczywiście w ciąży badanie to jest przeciwskazane!!). Wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej w czasie ciąży, ruchy płodu, skurcze macicy, badanie jamy brzusznej, poród lub znieczulenie ogólne mogą spowodowań nagły wyrzut amin katecholowych i związane z tym ciężkie powikłania.

Rozpoznanie guza chromochłonnego w ciąży jest bardzo trudne, ponieważ z jednej strony niektóre objawy, traktowane jako fizjologicznie występujące w ciąży mogą być lekceważone z drugiej strony zaś mogą łudząco przypominać zatrucie ciążowe - najczęstszą formę nadciśnienia tętniczego występującego w ciąży. Prawidłowo postawiona diagnoza jest w przypadku guza chromochłonnego niezwykle istotne ze względu na konieczność zastosowania szczególnego leczenia oraz podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych. W przeszłości rozpoznawanie guza chromochłonnego w ciąży wiązało się z 50% umieralnością płodów i matek. Dzięki nowoczesnej diagnostyce endokrynologicznej w czasach obecnych powikłanie to spadło do 2% matek i 10% płodów z ciąż z rozpoznanym guzem chromochłonnym. Główne przyczyny zgonów wśród ciężarnych z nierozpoznanym lub nieprawidłowo leczonym guzem chromochłonnym to:

  • ostra niewydolność lewokomorowa,

  • zawał mięśnia sercowego,

  • ostra niewydolność oddechowa,

  • zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

  • krwotok mózgowy.

U płodów obserwuje się zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne co może stać się przyczyną śmierci w łonie matki. Powikłania guza chromochłonnego u matki i płodu wynikają z nadmiernego wydzielania amin katecholowych i ich działania obkurczającego naczynia krwionośne matki oraz łożyska.

Guz chromochłonny jako przyczynę nadciśnienia tętniczego można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać:

  • u wieloródek z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, jeśli nadciśnienie ujawnia się przed 20 tygodniem ciąży,

    • u ciężarnych z obecnością glukozy potwierdzoną badaniem moczu,

    • u ciężarnych, u których w wywiadzie nie było zatrucia ciążowego.

 

Wysokie stężenie wydzielanych przez guz amin katecholowych może prowadzić do wzrostu stężenia glukozy w surowicy, dlatego obecność glukozy w moczu albo też nieprawidłowy test tolerancji glukozy u ciężarnej może wynikać ze współistnienia guza chromochłonnego jako przyczyny nadciśnienia. Rozpoznanie takie może sugerować również występowanie zaburzeń widzenia towarzyszące znacznemu wzrostowi ciśnienia tętniczego czy też brak bądź niewielkiego stopnia białkomoczu (występowanie białkomoczu jest charakterystyczne dla zatrucia ciążowego) przy bardzo wysokich wartościach ciśnienia tętniczego.

Diagnostyka w kierunku guza chromochłonnego polega na stwierdzeniu podwyższonego stężenia katecholamin i ich metabolitów (metanefryny, normetanefryny) w 24 godzinnej zbiórce moczu. Oznaczenia te są szczególnie czułym wskaźnikiem, gdyż ani ciąża, ani zatrucie ciążowe nie wpływają na ich stężenie w moczu. W celu lokalizacji zmiany wykonuje się badanie rezonansu magnetycznego (tomografia komputerowa jak pamiętamy jest badaniem przeciwskazanym w ciąży)

Leczenie guza chromochłonnego wymaga odpowiedniej farmakologicznej, częstej kontroli ciśnienia tętniczego oraz chirurgicznego usunięcia guza. Odpowiednio dobrane leczenie farmakologiczne służy przygotowaniu do leczenia operacyjnego.

Wybór terminu oraz metody operacji zależy od tygodnia ciąży, w którym rozpoznano guz oraz możliwości kontroli ciśnienia tętniczego i tętna ciężarnej, będące warunkiem koniecznym dla bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu. Sugeruje się, że najlepszym okresem dla operacyjnego usunięcia guza jest drugi trymestr ciąży albo zabieg jednoczasowy z planowym cięciem cesarskim, po osiągnięciu dojrzałości przez płód. Laparoskopia jest opisywana jako metoda operacyjna z wyboru ze względu na znaczne skrócenie okresu pooperacyjnego oraz minimalną liczbę powikłań po zabiegu. Poród drogami natury u kobiety z guzem chromochłonnym może prowadzić o nagłego wyrzutu katecholamin i zwiększać umieralność okołoporodową matek. Dlatego też poród w takich przypadkach powinien być zawsze rozwiązywany drogą planowego cięcia cesarskiego.


Zespół Conna - czyli nadmierne wydzielanie aldosteronu jako przyczyna nadciśnienia tętniczego.

Pierwotny nadmiar wydzielania aldosteronu (zespół Conna) jest stosunkowo częstą przyczyna nadciśnienia tętniczego. Został po raz pierwszy opisany w ciąży w 1964r. Większość przypadków nadmiernego wydzielania aldosteronu jest spowodowana obecnością gruczolaka kory nadnerczy u pozostałych chorych przyczyną schorzenia jest obustronny przerost kory nadnerczy. Nadciśnienie tętnicze występujące w tym zespole ma charakter rozkurczowy bez towarzyszących obrzęków. Poza tym występują bóle głowy, osłabienie mięśniowe, parestezje (uczucie drętwienia i mrowienia w obrębie kończyn) skurczami mięśniowymi, a także wzmożonym pragnieniem i częstym oddawaniem dużych ilości moczu. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niskie stężenie potasu. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne są badania hormonalne: oznacza się stężenia aldosteronu oraz aktywności reninową osocza. Aby zlokalizować zmianę wykorzystuje się ultrasonografię oraz rezonans magnetyczny.

W ciąży powikłanej pierwotnym aldosteronizmem zmiany metaboliczne oraz nadciśnienie tętnicze mogą nasilać się wraz ze wzrostem wieku ciążowego. Dlatego w postępowaniu najważniejsza jest jak najszybsze leczenie farmakologiczne oraz podobnie jak w przypadku guzów chromochłonnych leczenie operacyjne, które stosuje się jedynie w przypadku gruczolaka. W obustronnym przeroście nadnerczy leczenie farmakologiczne jest metodą z wyboru. Przewlekle utrzymujące się bardzo wysokie ciśnienie tętnicze u matki negatywnie wpływa na naczynia łożyska, powodując nieodwracalne zmiany, prowadzące do utrwalonych zaburzeń w wymianie między łożyskiem a płodem, czego następstwem może być śmierć wewnątrzmaciczna płodu, nawet mimo przeprowadzenia zabiegu. Stosowane w przypadku nadmiernego wydzielania aldosteronu poza ciążą spironolakton czy inhibitory konwertazy są przeciwwskazane ze względu na niekorzystny wpływ na płód. W terapii u ciężarnych stosuje się blokery kanałów wapniowych, które umożliwiają zarówno kontrolę ciśnienia tętniczego jak i obniżenie stężenia aldosteronu. W celu podwyższenia stężeń potasu w surowicy można zastosować suplementację tym pierwiastkiem lub włączyć amiloryd. Objawy zagrożenia płodu czy też nadciśnienie tętnicze niepoddające sie leczeniu, w ciążach bardziej zaawansowanych są wskazaniem do jej zakończenia drogą cięcia cesarskiego .

Zespół Cushinga, czyli nadmierne wydzielania kortyzolu

 

Rozpoznanie zespołu Cushinga w ciąży należy do niezmiernie rzadkich. Jak dotąd opisano w piśmiennictwie niespełna 150 przypadków tej choroby. Kobiety z zespołem Cushinga często mają problemy z zajściem w ciążę. Najczęstszą przyczyną zespołu Cushinga w grupie kobiet ciężarnych są guzy nadnerczy.   Powikłania obserwowane u ciężarnych kobiet z zespołem Cushinga są następujące:

  • nadciśnienie tętnicze (68%),

  • cukrzyca i nietolerancja glukozy (25%),

  • stan przedrzucawkowy (14%),

  • złamania osteoporotyczne (5%),

  • zaburzenia psychiatryczne (2%),

  • w 2% przypadków choroba doprowadziła do śmierci matki.

Najczęstszym powikłaniem ze strony dziecka były samoistne poronienia i porody przedwczesne (46%), obumarcie płodu, dystrofia wewnątrzmaciczna, jednak 79% ciąż , jak wynika z dotychczasowych publikacji zakończyło się porodem zdrowego dziecka .

U większości pacjentek obserwowano nadmierny przyrost masy ciała, rozstępy, łatwe siniaczenie, nadmierne i narastające w czasie ciąży owłosienie. Diagnostyka laboratoryjna jest szczególnie trudna w tej grupie chorych, gdyż w warunkach prawidłowej ciąży u ciężarnych obserwuje się zwiększone stężenie kortyzolu i ACTH w surowicy i moczu co komplikuje badania przesiewowe. Stężenia całkowitego i wolnego kortyzolu zwiększają się 2-3–krotnie w porównaniu do okresu poza ciążą. Po części wynika to z wysokiego stężenia estrogenów w ciąży. Rytm dobowy kortyzolu i ACTH jest zachowany. W populacji ogólnej złotym standardem w diagnostyce endogennej hiperkortyzolemii są: test hamowania deksametazonem, ocena profilu kortyzolu z obniżeniem w godzinach nocnych, wydalanie wolnego kortyzolu z moczem. Interpretacja wyników tych badań jest u ciężarnych trudna i wymaga dużego doświadczenia. W diagnostyce polecana jest ocena wolnego kortyzolu w moczu dobowym oraz ocena stężenia kortyzolu w ślinie późnym wieczorem.

Diagnostyka obrazowa podobnie jak w przypadkach opisanych powyżej opiera się na badaniu rezonansu magnetycznego. W leczeniu guza nadnerczy wydzielającego kortyzol znajdują wykorzystanie zarówno leczenie farmakologiczne jak i chirurgiczne, które jest traktowane jako leczenie drugiego rzutu i najlepiej po wyrównaniu metabolicznym ciężarnej i zakończeniu ciąży.

O endokrynnych przyczynach nadciśnienia tętniczego wikłających przebieg ciąży należy pamiętać zawsze w przypadkach, gdy przebieg nadciśnienia odbiega od typowego zatrucia ciążowego. Takie przypadki zawsze wymagają skrupulatnej diagnostyki endokrynologicznej.

 

Maria Brzozowska

   

Grafika pochodzi ze stron: