Według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia wolem określamy tarczycę której płaty boczne są większe niż paliczek dalszy kciuka. W praktyce o wolu mówimy gdy objętość tarczycy przekracza 18 ml u kobiet i 25 ml u mężczyzn oraz jeśli w tarczycy obecna jest co najmniej jedna zmiana ogniskowa. W tym miejscu chciałbym wyjaśnić pojęcie „zmiana ogniskowa” którym będę się posługiwał w dalszej części tekstu. Otóż zmiana ta stanowi ogniskowe zaburzenie struktury miąższu tarczycy. Odpowiada ona pojęciu „guzek” z tym że wyrażenie to powinno być używane jedynie w przypadku, gdy zmiana w tarczycy jest wyczuwalna podczas badania lekarskiego. Jest to możliwe, gdy wielkość zmiany przekracza 1 cm. Ponadto stwierdzenie „guzek” niesie za sobą negatywny przekaz, gdyż każdemu kojarzy się z nowotworzeniem a więc zmianą złośliwą. Należy jednak stanowczo podkreślić że większość zmian w tarczycy to zmiany łagodne, dlatego też określenie ich „zmianami ogniskowymi” wydaje mi się zdecydowanie właściwsze.

Podobnie jak w przypadku nadczynności i niedoczynności tarczycy, stanowiących zespół objawów chorobowych, do których prowadzą różne stany chorobowe, wole tarczycowe jest także strukturalnym efektem końcowym różnych stanów i procesów chorobowych (pamiętajmy: wole to zaburzenie architektury gruczołu tarczowego, to obraz tarczycy jaki widzimy „gołym okiem” lub za pomocą sondy aparatu do USG) .

Wole może pojawić się z różnych przyczyn, lecz najważniejszą z nich w skali całego świata jest niedobór jodu . Gruczoł tarczowy może wytwarzać hormony tylko wówczas , gdy ma dostateczny zapas jodu. Jeśli tego pierwiastka jest za mało to automatycznie powstaje za mało hormonów tarczycy. Ich brakowi organizm stara się przeciwdziałać powiększając produkujący je narząd, aby zwiększyć powierzchnie wychwytu jodu z krążącej krwi. Niedobór jodu powoduje, bowiem uwolnienie miejscowych czynników wzrostowych (czynniki wzrostu to są takie substancje które są wydzielane po to aby pobudzić wzrost komórek i przyspieszyć ich podziały – komórki rosną „jak na drożdżach”). Poza tym komórki tarczycowe w warunkach niedoboru jodu stają się wrażliwsze na wspomniane przeze mnie czynniki. Oba te mechanizmy prowadzą do miejscowego wzrostu komórek tarczycowych. Początkowo wzrost ten ma charakter miąższowy (stopniowo powiększa się cała tarczyca). Z czasem jednak w obrębie gruczołu wyodrębniają się zmiany ogniskowe - obszary rosnące szybciej niż otoczenie. Obszary te mogą być widoczne w formie guzków (gdy są widoczne, lub wyczuwalne w badaniu lekarskim) lub stwierdzane w badaniu ultrasonograficznym. Powiększenie tarczycy nie rozwiązuje problemu, ale taki sposób reakcji na niedobory ważnych dla organizmu substancji jest w naszym organizmie wrodzony, w wiec nieunikniony.

Innym powodem, dla którego rozwija się wole są tak zwane związki wolotwórcze – są to substancje zawarte w roślinach jadalnych lub stanowiących zanieczyszczenia przemysłowe żywności:

Związki wolotwórcze – występują w niektórych roślinach – kapusta, kalafior , brukselka, szpinak, orzeszki ziemne. Nie oznacza to, że zjedzenie surówki z kapusty czy orzeszków ziemnych natychmiast doprowadzi do wola! Gdyby jednak rośliny te stanowiły podstawę diety ( spożywanie tych pokarmów w dużych ilościach - na śniadanie kapusta, obiad składający się z kalafiora i szpinaku a orzeszki ziemne na kolację i tak na zmianę przez kilka miesięcy) wówczas mogły by doprowadzić powiększenia tarczycy.
Zanieczyszczenia – pochodne kwasu ftalowego, węglowodory zwłaszcza fenol, związki siarki, azotyny, fluor, molibden, rtęć, ołów i mangan – mogą być powodem rozwoju wola nawet na obszarach dobrze zaopatrzonych w jod.

Wady wrodzone dotyczące enzymów zawartych wewnątrz komórek tarczycowych, uczestniczących w produkcji hormonów. Powoduje to brak możliwości wykorzystania jodu do produkcji tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3) nawet w warunkach , gdy podaż tego pierwiastka jest prawidłowa.

Procesy autoimmunologiczne takie jak choroba Hashimoto - w przebiegu tej postaci zapalenia tarczycy może dochodzić do powiększenia tarczycy czyli wola. Wole obserwujemy częściej u osób młodych dotkniętych tą postacią zapalenia tarczycy. U osób starszych dominuje zanikowa postać zapalenia.

Rozwój wola mogą powodować także niektóre leki. Należą do nich leki przeciwtarczycowe, barbiturany (lek nasenny), węglan litu (stosowany w schizofrenii), fenytoina (lek przeciwpadaczkowy), diuretyki (leki odwadniające).

Inne choroby układu endokrynnego – w szczególności akromegalia – choroba związana z nadmiarem hormonu wzrostu (opisana w zakładce dotyczącej chorób przysadki), bardzo często prowadzi do wola.

Ciąża i karmienie piersią- w okresie ciąży dochodzi do wzrostu zapotrzebowania na jod. W tych warunkach uruchamia się mechanizm kompensacyjny w postaci pobudzenia przerostu tarczycy (tarczyca może w ciąży zwiększyć swoja objętość nawet o 25%). Objaw ten stanowił w odległej przeszłości przesłankę do podejrzenia ciąży. Otóż w dawnych czasach, gdy o badaniach laboratoryjnych jeszcze nie myślano, ówcześni lekarze pierwszego kontaktu (a raczej „pradziadowie po fachu” dzisiejszych lekarzy POZ ) podejrzewali ciążę u młodej mężatki, u której nagle zaczęła powiększać się tarczyca. W większości przypadków ich podejrzenia potwierdzały się w kilka miesięcy później.

Pokwitanie – jest to okres szybkiego wzrostu i intensywnego wpływu innych hormonów na gruczoł tarczowy – może prowadzić do powiększenie tarczycy na czas pokwitania.

Powiększenie tarczycy może być także spowodowane zmianami nowotworowymi rozwijającymi się pierwotnie w tarczycy – o tym napiszę szerzej w zakładce dotyczącej raka tarczycy – jak również być zmianami przerzutowymi do tarczycy. Przerzuty do tarczycy spotykamy w raku płuc, piersi, nerki oraz czerniaku złośliwym.

Wykluczenie nowotworów złośliwych tarczycy jest podstawowym celem diagnostyki wola guzkowego.

Tarczyca może powiększać się zarówno gdy funkcjonuje prawidłowo (jak pamiętamy do oceny czynności tarczycy służą badania laboratoryjne: TSH i fT4), jak również zarówno gdy jest niedoczynna lub nadczynna. Powiększenie tarczycy w większości przypadków jest spowodowane zmianami łagodnymi, bywa jednak że powodem powiększenia tarczycy jest nowotwór złośliwy.

Jak często dochodzi do powstania wola tarczycowego?

Od czasu, gdy badania USG tarczycy jest wykonywane niemal powszechnie, zmiany ogniskowe stwierdzane są niemal równie często. Otóż 50-60% osób dorosłych w naszym kraju ma większe lub mniejsze zmiany ogniskowe. Jest to wynikiem niedoboru jodu, jaki miał miejsce w Polsce przed 1997r. Liczymy na to ze profilaktyka jodowa zmniejszy częstość występowania zmian w tarczycy, nim to się jednak stanie potrzeba jest czasu. Zmiany ogniskowe zdecydowanie częściej występują u kobiet. Należy pamiętać że w większości przypadków (nawet do 95%) są to zmiany łagodne.

Diagnostyka wola

Często przez długi czas nie dostrzega się początkowych objawów wola. Najbardziej rzucającym się w oczy symptomem jest powiększenie tarczycy, które nie zawsze może być widoczne z zewnątrz. Czasem bowiem przerost tarczycy odbywa się za mostek do klatki piersiowej. W tej sytuacji może z czasem dochodzić do ucisku na tchawicę, doprowadzającą powietrze do płuc i spowodowanych uciskiem zaburzeń oddychania. Dalsze objawy zależą od tego czy tarczyca funkcjonuje prawidłowo. W przypadku nadczynności tarczycy wystąpią objawy nadmiaru hormonów tarczycy (jak opisałem w zakładce dotyczącej nadczynności tarczycy), w przypadku zaś wola niedoczynnego, u chorego dominować będą objawy związane z niedoborem hormonów, wyszczególnione w odpowiednim miejscu. Ocena czynności tarczycy ma znaczenie przy wyborze terapii wola.

Podstawowe znaczenie w diagnostyce ma badanie USG. Każda zmiana (jeśli nie została wykryta w badaniu USG wykonanym wcześniej) wymaga oceny ultrasonograficznej, na podstawie której typuje się zmiany do biopsji ( o samym zabiegu i przygotowaniu do biopsji napiszę w innej zakładce). Ocena ta jest pochodną doświadczenia lekarza wykonującego. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) oraz ocena cytologiczna jest narzędziem do rozpoznania zmian nowotworowych w tarczycy. Nie można jedynie na podstawie samego badania usg stwierdzić, że widziana w tarczycy zmiana jest „gruczolakiem” – a więc zmianą łagodną a nie „rakiem” – zmianą złośliwą. Do tego celu służy BAC.

Leczenie wola

Sposób leczenia wole guzkowego powinien być omówiony z chorym i w dalszych zaleceniach powinny być uwzględnione preferencje chorego. Wyróżniamy następujące kierunki postepowania:

Leczenie operacyjne - obecnie dzięki dobrej diagnostyce, bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego, powzięte na podstawie gruntownej diagnostyki, oraz duże wole , które na skutek ucisku na drogi oddechowe upośledza ich drożność i prowadzi do rozwijającej się niewydolności oddechowej. Leczenie operacyjne nadaj pozostaje metodą leczenia łagodnych zmian ogniskowych, zwłaszcza jeśli są one duże i przejawiają objawy zwyrodnienia (takim objawem mogą być przestrzenie płynowe będące skutkiem wynaczynienia krwi do wnętrza zmiany), w szczególności gdy uciskają zdrowy, otaczający miąższ tarczycy zaburzając jego czynność. Wskazaniem do leczenia operacyjnego może być również wyraźne życzenie chorego - który preferuje taką a nie inną metodę leczenia. O leczeniu operacyjnym napiszę szerzej w oddzielnej zakładce.

Farmakoterapia – w grę wchodzi leczenie tyroksyną. Leczenie to jest wskazane w przypadkach niedoczynności tarczycy towarzyszącej wolu guzkowemu, która jest związana najczęściej z rozwojem autoimmunologicznej (a więc związanej z przeciwciałami) choroby tarczycy u tych chorych. W przeszłości leczenie tyroksyną stosowano także po to, aby zmniejszyć wielkość zmiany ogniskowej. Jednakże, po 1997r czyli od czasu jodowania soli kuchennej, sytuacja w naszym kraju zmieniła się. Leczenie tyroksyną przestało być skuteczne, a jedynie naraża chorego jedynie na działania niepożądane tyroksyny w przypadku wola obojętnego. Postępowanie takie nie jest obecnie zalecane. W leczeniu wola guzkowego nie ma wskazań do stosowania preparatów jodu. Wyjątek stanowią przypadki leczenie wola guzkowego u osób pochodzących z terenu o udokumentowanym niedobrze jodu. Preparaty jodu (w tym kontrast jodowy) mogą bowiem spowodować wystąpienie nadczynności tarczycy u chorych z wolem guzkowym, którego czynność jest prawidłowa, mogą także zwiększyć częstość występowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy u osób stosujących te preparaty.

Leczenie radiojodem - jod promieniotwórczy jest wykorzystywany do leczenie zarówno wola guzkowego nadczynnego – w tych przypadkach zastosowanie radiojodu prowadzi zarówno do zniszczenia komórek i tym samym ustąpienie objawów nadczynności tarczycy jak również zmniejszenia wielkości wola tarczycowego. Wole zmniejsza się o ok 40 % w pierwszym roku od leczenia jodem promieniotwórczym i aż o 50-60% w kolejnych 5 latach. Zastosowanie radiojodu w wolu obojętnym powoduje jedynie zmniejszenie wielkości wola. U co najmniej 3 % osób leczonych radiojodem rozwija się niedoczynność tarczycy po roku od leczenia radiojodem. Częstość ta wzrasta w miarę upływu czasu. Po pięciu latach dotyczy już ok. 30% leczonych tą metodą. Konieczna jest zatem kontrola stężenia TSH co najmniej raz w roku po zastosowaniu leczenia radiojodem.

Obserwacja – jeśli na podstawie przeprowadzonych badań dodatkowych wykluczymy nowotworowe pochodzenie zmian w tarczycy, a chory zaakceptuje taką metodę postępowania to możemy prowadzić ich obserwację. Obserwacja polega na okresowym (co 6-12 miesięcy) wykonywaniu badania USG oraz oznaczeniu stężenia TSH co najmniej 1 raz w roku. Okresowo też wykonuje się kontrolną biopsję – szczególnie wówczas, gdy zmiana ulegnie powiększeniu (przez powiększenie rozumiemy wzrost zmiany o co najmniej 2 mm w dwóch wymiarach, lub wzrost objętości o ponad 20%) lub też zmieni się jej charakter w kontrolnym badaniu USG.

Osobiście uważam, że pierwsze badanie USG powinno być wykonane nieco wcześniej bo w około 6 miesięcy a kolejne, w przypadku stabilnej wielkości zmiany, co 12 mies. Można wówczas wykryć zmiany o dynamicznym, potencjalnie nowotworowym charakterze.

Wstrzyknięcie etanolu lub tetracykliny (ablacja) – jest to alternatywna do operacji i terapii radiojodem metoda leczenia. Wstrzyknięcie etanolu lub tetracykliny do wnętrza zmiany pod kontrolą USG, powoduje bowiem jej martwicę. Po kilku miesiącach od zastosowania tej metody zmiany te (zarówno lite jak i torbielowate) zmniejszają się o około 50%. Metoda ta nie powoduje niedoczynności tarczycy. Podczas wstrzyknięcia może wystąpić krótkotrwały ból, wzrost temperatury ciała, który może utrzymywać się przez kilka godzin od wstrzyknięcia.

Laseroterapia – opiera się na wykorzystaniu wiązki laserowej wprowadzonej światłowodem do tkanki zmiany ogniskowej. Wysoka temperatura powoduje martwicę tkanki guzka. Głównym działaniem niepożądanym w tej metodzie leczenia jest miejscowy ból.

Leczenie wola guzkowego nie zawsze musi być konieczne. Jest ono wskazane w przypadkach z zaburzeniami czynności tarczycy, z wolem znacznych rozmiarów, powodującym zaburzenia oddychania, zwłaszcza gdy jest to wole zamostkowe. Nie budzi wątpliwości konieczność operacji w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zmiany złośliwej.

Grafika pochodzi ze stron:

Guzki tarczycy