Otyłość jest to nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie, czyli taka ilość która przekracza jego fizjologiczne potrzeby i możliwości adaptacyjne i prowadzi do niekorzystnych skutków dla zdrowia^. Za otyłość uważa się stan, w którym tkanka tłuszczowa stanowi więcej niż 20% całkowitej masy ciała u mężczyzn oraz 25% u kobiet. Należy jednak pamiętać że nie tylko ilość, ale także rozmieszczenia tkanki tłuszczowej ma istotne znaczenia. Co ważniejsze otyłość zaburza wiele procesów życiowych, uszkadza różne struktury organizmu człowieka, pogarszając jakość i skracając długość życia.

Życie każdego nas rozpoczęło się w momencie poczęcia, to jest w chwili gdy komórka jajowa matki połączyła się z plemnikiem ojca. Wówczas w skutek wymiany materiału genetycznego, kształtuje się charakter metaboliczny przyszłego człowieka. W genach zapisany jest kolor oczu, wzrost, kolor włosów. Każde białko budujące narządy wewnętrzne jak również to, które nadzoruje przemiany metaboliczne, jest ukształtowane zgodnie z zapisem genetycznym. Zapis ten znajduje się w każdej komórce. Jest pilnie strzeżony w jądrze komórkowym i w razie potrzeby jest kopiowany, po to by komórka mogła wyprodukować odpowiednie do zapotrzebowania białko, które w dalszej kolejności bierze udział w przemianach metabolicznych. Musimy pamiętać że geny powstawały przez miliony lat. Tworzyły się w warunkach, gdy na świecie brakowało pożywienia, a nasi praojcowie, wiele musieli się natrudzić nad jego zdobyciem. Zdobyty pokarm musiał wystarczyć na okres głodówki, po to by rodzaj ludzki mógł przetrwać. Matka Natura, pokierowała ewolucją naszych genów nadzorujących przemianę materii w ten sposób, aby możliwe stało się gromadzenie zapasów na lata chude… Idealną „spiżarnią” stała się tkanka tłuszczowa. Minęły tysiące lat, w dzisiejszych czasach nie musimy polować na bizony, a wchodząc do sklepu widzimy półki uginające się pod ciężarem różnorodnych pokarmów, z których czerpiemy do woli.

Zapominamy tylko o jednym, nasze geny nastawione przez Matkę Naturę na gromadzenie zapasów ewoluowały przez miliony lat i nie można ich zmienić w ciągu lat 100 ani nawet 1000– w dalszym ciągu tak sterują naszym metabolizmem, by zgromadzić jak najwięcej tkanki tłuszczowej. Dlatego tyjemy.

Przez długi okres czasu sądziliśmy że tkanka tłuszczowa jest tylko i wyłącznie magazynem, energii. W świetle współczesnych badań okazało się jednak że byliśmy w błędzie. Otóż tkanka tłuszczowa nie tylko reaguje na cały szereg informacji niesionych przez różne substancje produkowane w odległych zakątkach naszego organizmu, ale sama jest producentem takich nośników informacji. W tkance tłuszczowej produkowane są hormony takie jak: leptyna – hamująca apetyt, adiponektyna – która wywiera korzystne działanie w układzie krążenia czy wisfatyna, wpływająca na przemianę glukozy. Hormony te biorą udział w misternej regulacji bilansu energetycznego o czym napiszę w dalszej części.

W tym miejscu chciałbym jednak zastanowić się na sposobem w jaki tkanka tłuszczowa wypełnia rolę „magazyniera” substancji energetycznych. Osobiście uważam że zrozumienie tej roli jest bardzo ważne w postępowaniu terapeutycznym osób otyłych.

Uważa się, że komórki tworzące tkankę tłuszczową posiadają zdolność do mnożenia jedynie u dzieci. Po okresie dojrzewania ilość komórek tłuszczowych jest stała (obecnie dowiedziono że także u osób dorosłych komórki te mają zdolność mnożenia się, to przyjmijmy chwilowo takie założenie). Ma to szczególne znaczenie u dzieci przekarmianych, gdyż już na progu dorosłego życia, będą one zaopatrzone w większą ilość komórek tłuszczowych w porównaniu do ich szczupłych rówieśników. Więcej komórek będzie zdolnych do gromadzenia większej ilości zapasów. Nadwaga i otyłość u dzieci, będąca konsekwencją złych nawyków żywieniowych ich rodziców, prowadzi do otyłości w ich późniejszym dorosłym życiu.

Kluczową rolę w gromadzeniu zapasów przez tkankę tłuszczową odgrywa insulina. Insulina jest hormonem który każdy z nas kojarzy z cukrzycą. I słusznie. Zarówno brak insuliny jak i jej nieprawidłowe działanie prowadzi co cukrzycy. Insulina wpływa także na tkankę tłuszczową. Otóż dzięki działaniu insuliny, możliwe jest wyłapywanie przez komórki tkanki tłuszczowej drobinek tłuszczu z osocza, które krążą w naszych naczyniach od momentu wchłonięcia posiłku bogatego w tłuszcze. Działanie insuliny odbywa się przez receptor. Receptor można porównać do zamka w drzwiach.

Jego otwarcie (prze klucz – jakim w tym wypadku jest insulina) prowadzi do u uruchomienia całego szeregu wewnątrzkomórkowych przemian metabolicznych, mających między innymi na celu ulokowanie wspomnianych wyżej drobinek tłuszczu w specjalnych depozytach (tę rolę pełnią komórki tłuszczowe). Depozyty te nie są jednak studniami bez dna. W momencie gdy ulegną przeładowaniu i nie są w stanie pomieścić więcej tłuszczu wysyłają informację zwrotną do receptora, który zmienia swą strukturę i staje się oporny na działanie insuliny.

Insulinooporność możemy przyrównać do sytuacji ze szkoły: w dawnych czasach (co oczywiście znam ze słyszenia…) nieprzygotowana do zajęć klasa chcąc uniknąć klasówki, wkładała szpilkę do zamka, co uniemożliwiało otwarcie drzwi. Wiązało się to ze stresem dla klasy (trzeba było znaleźć winowajcę), wzywany był woźny aby użyć większej siły (a czasem skomplikowanych narzędzi) i otworzyć zamek. W końcu drzwi zostawały otwarte, sprawdzian i tak się odbywał a klasę czekały nieprzyjemne konsekwencje. Podobnie odbywa się to u człowieka. Insulinooporność (szpilka w zamku) powoduje gorsze działanie insuliny nie tylko w tkance tłuszczowej ale i mięśniowej oraz w wątrobie, w których znajdują się odpowiednie receptory.

Aby uzyskać pożądany efekt, trzustka (narząd który produkuje insulinę) zostaje zmuszona do większej pracy. W surowicy wzrasta stężenie insuliny i pojawiają się konsekwencje tego stanu rzeczy: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń prowadząca do zawału serc czy udaru mózgowego. Wyczerpana ciągłym poganianiem trzustka, z czasem staje się niewydolna i nie daje rady produkować takie ilości insuliny by przełamać opór receptora. Rozwija się wówczas nietolerancja węglowodanowa i cukrzyca. To tak jakby szkolnemu woźnemu nie starczyło siły lub zabrakło narzędzi by otworzyć drzwi w zamku których znajdowała się wspomniana szpilka.

Insulinooporność u osób otyłych jest mechanizmem przeciwdziałającym dalszemu zwiększaniu masy ciała gdyż. Przeciwdziała ona dalszemu magazynowaniu tłuszczu w tkance tłuszczowej. Ponadto insulina, zwłaszcza gdy jej stężenie jest nadmierne, aktywuje układ nerwowy i hormonalny do wydzielania adrenaliny i noradrenaliny w celu przyspieszenia przemiany materii i przywrócenia równowagi bilansu energetycznego. Sprzyja to jednak rozwojowi nadciśnienia tętniczego i innych powikłań ze strony układu krążenia.

Bilans energetyczny to nic innego jak rządząca się prawami ekonomii równowaga pomiędzy podażą a popytem. Jeśli dowóz kalorii (spożycie pokarmu) przewyższa popyt (wydatek energetyczny) to nadmiar dostarczonych kalorii zostanie zmagazynowany w postaci tkanki tłuszczowej. Bilans ten nie zależy jedynie do ilości dostarczonego pokarmu ale także, a może przede wszystkim, od jego jakości. I tak idealnym produktem (z punktu widzenia metabolicznego) są węglowodany, które w przewodzie pokarmowym rozkładane są do cukrów prostych (glukozy i fruktozy) i w takiej postaci wchłaniane. Dalsze losy glukozy w organizmie są wielokierunkowe i zależne od aktualnego zapotrzebowania. Może ona być bezpośrednio wykorzystana jako substancja energetyczna (taka sytuacja ma miejsce w tkance mózgowej i krwinkach czerwonych), może także ulegać przemianom do aminokwasów (z których zbudowane są białka), a nawet tłuszczu. Ta ostatnia przemiana (w tłuszcze) nie znajduje wykorzystania u człowieka. Węglowodany biorą jednak istotny udział w przemianie tłuszczów. Jak pamiętamy ze szkolnej ławy (szkolnictwo jest bardzo wdzięcznym źródłem wielu odwołań…być może dlatego, że w szkolnych murach łatwo o wyrobienie niekorzystnych nawyków zwłaszcza jeśli chodzi o spożywanie pokarmu), na lekcjach biologii przy okazji omawiania działania komórki, wspominano o tak zwanym cyklu Krebsa. Nie wgłębiając się w szczegóły, w cyklu tym, w którym dokonuje się przemiana glukozy i powstaje energia konieczna dla życia komórki, powstają również substancje uczestniczące w przemianach tłuszczu. Ich niedobór (na przykład w warunkach ograniczenia spożycia pokarmów zawierających węglowodany) może spowodować to, że tłuszcze, które stanowią podstawowe źródło energii dla mięśni, nie będą „spalane” do końca i nie dostarczą takiej ilości energii jak w obecności węglowodanów. W takiej sytuacji organizm będzie zmuszony do wykorzystania dodatkowych zapasów tłuszczu aby pokryć aktualne zapotrzebowanie energetyczne. Ilość tkanki tłuszczowej ulegnie zatem uszczupleniu.

Należy pamiętać również o tym, że spożycie pokarmów bogatych zarówno w węglowodany jak i tłuszcze spowoduje wykorzystanie w pierwszej kolejności węglowodanów. Tłuszcze w takiej sytuacji przemkną przez układ krążenie by „ niepostrzeżenie” spocząć w magazynach tkanki tłuszczowej i przez to zwiększyć jej objętość i przysporzyć nam kilka dodatkowych kilogramów.

Choć udział czynników genetycznych jest istotny, znaczącą rolę w powstawaniu otyłości odgrywają także czynniki środowiskowe. Współcześnie, wzorem cywilizacji zachodnich, również w naszym społeczeństwie dochodzi do zmiany stylu życia w szczególności zmniejszenia aktywności fizycznej i zmian w żywieniu. Posiłki są co raz bardziej kaloryczne, bogate w tłuszcze nasycone, cholesterol, węglowodany proste, a uboższe w wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Spożywane są one nieregularnie, często w pośpiechu. Do tego dochodzi ograniczenie ilości wykonywanego wysiłku fizycznego, niezbędnego dla właściwej przemiany materii. Zjawiska te ujawniają genetycznie uwarunkowane skłonności naszego metabolizmu sprzyjające nagromadzeniu tkanki tłuszczowej i otyłości.

Światowa Organizacja Zdrowia bije na alarm: na świecie żyje ponad 300 milionów osób otyłych. Jeśli dodać do tego osoby z nadwagą, wielkość ta przekracza 1,5 miliarda. W Polsce podobnie jak w populacji europejskiej, liczba osób z otyłością i nadwagą stale rośnie i wynosi ok. 20% osób otyłych i dalsze 30% osób z nadwagą. Pamiętajmy że otyłość prowadzi do szeregu chorób, które w efekcie w sposób istotny skracają życie u osób otyłych:

Cukrzyca typ 2 – ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta ze wzrostem masy ciała: w przypadku nadwagi (BMI 25-29,9kg/m² ) częstość występowania cukrzycy typu 2 wzrasta 4-krotnie u osób poniżej 55 roku życia, podczas gdy BMI przekracza 40 kg/m² ryzyko cukrzycy wzrasta 18 krotnie u mężczyzn i 12 krotnie u kobiet w tej grupie wiekowej. Choroba ta związana jest z insulinoopornością, o której wspominałem wcześniej. Prowadzi do rozwoju całej plejady powikłań, jak: niewydolność nerek, zmian ocznych, zaburzeń czucia. Cukrzycy poświęcę osobną zakładkę.

Choroba niedokrwienna serca - otyłość wiąże się z rozwojem miażdżycy. Miażdżyca jest wynikiem nie tylko wysokiego stężenia cholesterolu czy triglicerydów, ale przede wszystkim przewlekłej reakcji zapalnej towarzyszącej otyłości. Otóż tkanka tłuszczowa oprócz wspomnianych wyżej hormonów, wydziela substancje podtrzymujące zapalenie (podobnie jak w przewlekłych chorobach, choć proces ten jest mniej nasilony). To przewlekłe zapalenie powoduje niewielkie ale utrzymujące się w czasie uszkodzenie naczyń tętniczych przez co wyłapują one cholesterol z krążenia i powodują powstawanie zmian miażdżycowych. Zmiany te można przyrównać do osadzającego się w rurach centralnego ogrzewania kamienie, który stopniowo upośledza przepływ wody. Zmiana miażdżycowa może rozrastać się powoli powodując postępujące zaburzenia ukrwienia, albo też może nagle ulec pęknięciu (na przykład w wyniku sytuacji stresowej) i spowodować zatkanie naczynia. Jeśli nagle zostanie odcięty dopływ krwi, to obszar unaczyniony przez to naczynie ulegnie martwicy. Martwicę taką nazywamy zawałem (np.; serca, mózgu itd.)

Nowotwory – u osób otyłych częściej występują nowotwory przełyku, jelita cienkiego, okrężnicy, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, nerek, piersi, trzonu macicy, gruczołu krokowego oraz tarczycy.
Zespół obturacyjnego bezdechu nocnego – występuje 10-krotnie częściej u osób otyłych aniżeli u osób z prawidłową masą ciała. Charakteryzuje się chrapaniem, okresowymi przerwami w oddychaniu podczas snu a także bolami głowy i zmęczeniem w ciągu dnia. Zespół bezdechu nocnego spowodowany jest odkładaniem tkanki tłuszczowej wokół dróg oddechowych a także większe obciążenie mięśni oddechowych, spowodowane otłuszczeniem ścian klatki piersiowej.

Ponadto częściej występuje choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i stawów co jest związane z nadmiernym obciążeniem układu kostno – szkieletowego a także niealkoholowe stłuszczenie wątroby.

Otyłość prosta stanowi ok. 90% przypadków otyłości. Jej przyczyną jest dodatni bilans energetyczny dotyczy on osób z predyspozycją genetyczną w sprzyjających warunkach środowiskowych. Zaburzenia występujące w tym typie otyłości zostały omówione powyżej.

Otyłość wtórna to pozostałe 10% osób otyłych, u których można określić przyczynę genetyczną (rzadkie zespoły wrodzonych zaburzeń: Lawrensa – Moona, czy Prader -Willego) lub endokrynopatię. W tym miejscu nieco miejsca poświęcę zaburzeniom układu endokrynnego, które mogą prowadzić do otyłości a wymagają odrębnej diagnostyki.

Niedoczynność tarczycy – niedobór hormonów tarczycy prowadzi do zwolnienie tempa podstawowej przemiany materii co podobnie jak obrzęk tkanek miękkich prowadzi do przyrostu masy ciała. Powyższemu towarzyszą inne objawy niedoczynności tarczycy opisane w oddzielnym miejscu.

Zespół Cushinga – jest to zespół objawów chorobowych związany z nadmiarem kortyzolu (hormon wydzielany przez korę nadnerczy). Otyłość w tym zespole charakteryzuje się otłuszczeniem tułowia i karku z poduszeczkami tłuszczowymi w dołkach nadobojczykowych i ze szczupłymi kończynami, gdyż w skutek działania kortyzolu dochodzi do zaniku tkanki mięśniowej. Dla zespołu Cushinga charakterystyczne są także czerwone rozstępy.

Niedobór hormonu wzrostu – hormon ten wydzielany jest przez przysadkę mózgową (podobnie jak TSH), powoduje on zwiększenie masy mięśniowej oraz zmniejszenie zapasów tkanki tłuszczowej. W razie jego niedoboru dochodzi do wzrostu zawartości tkanki tłuszczowej.

Zespół policystycznych jajników – jest to genetycznie uwarunkowany zespół w którym dochodzi do zaburzenia funkcji jajników. Nadmierna produkcja męskich hormonów płciowych w tych narządach, powoduje zaburzenia jajeczkowania. Inne objawy zespołu policystycznych jajników to zaburzenia miesiączkowania, nadmierne owłosienie, wspomniana wcześniej insulinooporność. Zespołowi temu będzie poświęcona oddzielna zakładka.

Wyspiaki trzustki – są to rzadkie i w większości łagodne nowotwory trzustki, które produkują i wydzielają w sposób niekontrolowany insulinę co powoduje spadki stężenia cukru w surowicy. Chory odczuwając objawy zapowiadające ów spadek spożywa profilaktycznie słodkie pokarmy co w następstwie powoduje przybór masy ciała

Leki – przybór masy ciała mogą powodować stosowane w różnych chorobach leki. Należą do nich:

1.Leki stosowane w neurologii – karbamazepina, olanzapina, chloropromazyna, doksepina, sole litu, imipramina, amitryptylina
2.Glikokortykosterydy, progestageny (zawarte w lekach antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej)
3.Leki przeciwhistaminowe
4.Insulina.

Otyłość a COVID-19

Jak dotąd wydawało nam się, że zarazy występowały jedynie w średniowieczu. Niestety rok 2020 zmienił nasze mniemanie w tej kwestii. W tym roku bowiem do pandemii otyłości doszła druga – związana z rozpowszechnieniem koronawirusa. Na domiar złego, jak się okazuje, nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzący do otyłości znacznie pogarsza przebieg COVID-19 oraz przyczynia się do wystąpienia powikłań. Osoby otyłe są dłużej hospitalizowane, częściej wymagają intensywnej terapii i niestety częściej umierają.

Nadmiar tkanki tłuszczowej, jak wiemy, prowadzi do rozwoju tak zwanego zespołu metabolicznego, którego głównym zaburzeniem jest insulinooporność (opisana wyżej). Insulinooporność z kolei prowadzi do nadciśnienia tętniczego, nietolerancji węglowodanowej bądź cukrzycy typu II oraz zaburzeń gospodarki lipidowej. Temu wszystkiemu towarzyszy przewlekła reakcja zapalna, która z jednej strony nasila insulinooporność i w następstwie spowodowane przez nią zaburzenia a z drugiej strony prowadzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych (cienkiej błony, która zapewnia płynność krwi wewnątrz naczynia) i rozwoju miażdżycy. To właśnie dlatego częściej u osób otyłych dochodzi do zawału serca, udarów mózgowych i innych powikłań zatorowo-zakrzepowych.

Przewlekłą reakcję zapalną można też porównać do „zapalnika” detonującego tak zwaną „burzę cytokinową”. Prowadzi ona do rozwoju zapalenia śródbłonka naczyniowego i w następstwie do rozwoju wspomnianych wyżej powikłań zatorowo-zakrzepowych warunkujących niekorzystny, bardzo często kończący się zgonem, przebieg COVID-19. Czynnikiem spustowym tej detonacji jest KORONAWIRUS.

Poza tym okazuje się, że w tkance tłuszczowej jest dużo receptorów ACE2, przez które koronawirus wnika do organizmu człowieka. Dlatego nadmiar tkanki tłuszczowej to nic innego jak zaproszenie i otwarte wrota dla tego wirusa.

Otyłość wiąże się ponadto z wystąpieniem nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy typu II – czynników, które w sposób niezależny determinują cięższy przebieg COVID-19. Do tego dołącza się nadmierne otłuszczenie ścian klatki piersiowej oraz obecność tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej powodujące większe obciążenie mięśni oddechowych oraz przepony, co dodatkowo upośledza mechanikę oddychania i przyczynia się do wystąpienia niewydolności oddechowej u tych osób.

Obserwowane u otyłych niskie stężenie witaminy 25-OHD3 niekorzystnie wpływa na stan układu odpornościowego, z tego powodu konieczna jest suplementacja witaminy D, najlepiej po wcześniejszej ocenie jej stężenia w surowicy krwi u chorych otyłych.

Jak rozpoznać otyłość ?

Najprostszą metodą rozpoznania otyłości jest ocena tak zwanego wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Wskaźnik ten można obliczyć dzieląc masę ciała przez kwadrat wysokości wyrażony w metrach (masa ciała [kg] / wysokość [m] x wysokość [m]). W warunkach prawidłowych powinien on mieścić się w przedziale 20-24,9 kg/m² . Gdy przekracza 30 kg/m² rozpoznajemy otyłość, zaś w przedziale 25-29,9 kg/m² – nadwagę. Bardzo istotnym badaniem jest pomiar obwodu talii. W warunkach prawidłowych nie powinien on przekraczać 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn. Gdy obwód talii przekracza powyższe wartości mówimy o otyłości brzusznej. Ten tym otyłości jest w sposób szczególny związany z ryzykiem powikłań u osób otyłych. Tkanka tłuszczowa rozwijająca się w tej lokalizacji wywiera szczególnie niekorzystne działanie metaboliczne u tych chorych. Ilość tkanki tłuszczowej można także ocenić metoda badania tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego a także metodą DEXA – wykorzystującą promieniowanie rentgenowskie o podwójnej energii. Metody te znajdują zastosowanie raczej w badaniach naukowych aniżeli w codziennej praktyce lekarskiej.

Diagnostykę osób otyłych należy zaplanować w ten sposób, by badania diagnostyczne objęły także czynniki ryzyka związane z tą chorobą. Mam tu na myśli ocenę gospodarki lipidowej (stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL i LDL a także triglicerydów) oraz węglowodanowej (stężenie glukozy na czczo i po obciążeniu 75g glukozy [za wyjątkiem chorych na cukrzycę]). W stanie przed-cukrzycowym stężenie glukozy na czczo może być jeszcze prawidłowe. W razie wskazań i najlepiej po konsultacji z lekarzem, diagnostykę należy uzupełnić o oznaczenie TSH, kortyzolu.

Nadciśnienie związane z otyłością

Nadciśnienie tętnicze występuje częściej u osób otyłych i nie ma najmniejszych wątpliwości, że jest związane z większym ryzykiem występowania chorób układu krążenia. Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego wzrasta z 1,6 raza u osób z nadwagą (BMI w przedziale BMI 25-29,9kg/m²) do 3 razy u osób z BMI w przedziale 30-34,9 kg/m² i 5 razy gdy BMI przekracza 35 kg/m².

Wartości ciśnienia tętniczego wymagane do rozpoznania nadciśnienia tętniczego wynoszą odpowiednio 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Głównym czynnikiem powodującym rozwój nadciśnienia u osób otyłych jest omawiana przeze mnie szczegółowo oporność na działanie insuliny. Jeśli jeszcze raz zastanowimy się nad mechanizmem insulinooporności to dojdziemy do wniosku skoro przyczyną nadciśnienia tętniczego jest nadmiar tkanki tłuszczowej to jeśli zmniejszymy ilość nagromadzonego w niej tłuszczu doprowadzimy do obniżenia wartości ciśnienia tętniczego. Tak jest w istocie. Badania przeprowadzone u osób otyłych wykazały że redukcja masy ciała jest najważniejszym i bardzo skutecznym elementem leczenia nadciśnienia związanego z otyłością. Ma to szczególne znaczenie, gdyż niektóre leki stosowane w celu obniżenia ciśnienia tętniczego mogą się przyczyniać do wzrostu masy ciała, inne zaś wywierają szczególnie niekorzystne działanie w zakresie gospodarki lipidowej albo też nasilając niewydolność układu krążenia często występującą u tych osób.

Leczenie otyłości.

Rozumiejąc skomplikowane mechanizmy prowadzące do otyłości zdajemy sobie sprawę na jakie trudności musi pokonać zastosowana metoda leczenia jeśli cały układ równowagi energetycznej przeciwstawia się działaniu jakiejkolwiek metody leczniczej zmierzającej do redukcji masy ciała. Organizm stara się wszelkimi dostępnymi środkami zachować aktualną wielkość tkanki tłuszczowej u osoby z nadwagą i otyłością.

Celem leczenia jest poprawa jakości życia a także modyfikacja czynników ryzyka ( obniżenie stężenia glukozy na czczo oraz po posiłku (gdy jest to konieczne), obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, poprawę parametrów gospodarki lipidowej, usprawnienie oddychania, zmniejszenie bólu stawów czy poprawę stopnia niesprawności. Dążymy do tego poprzez redukcję masy ciała o co najmniej 10% w czasie ok. 6 miesięcy i następnie, co jest niezmiernie ważne, utrzymanie ciężaru ciała na tym poziomie. Ale jak osiągnąć ten cel?

Leczenie dietą

Zalecane jest ograniczenie kaloryczności posiłku o ok. 600 kcal w stosunku do zapotrzebowania energetycznego. Taka redukcja umożliwi utratę ok. 1 kg w czasie tygodnia stosowania. Zapotrzebowanie energetyczne oceniamy na ok. 25kcal/ kg masy ciała. Jest ono zależne od rodzaju wykonywanej pracy i aktywności fizycznej. A zatem liczymy kalorie. Trzeba pamiętać nie tylko by „zbilansować” każdy dzień ale także każdy tydzień. Jeśli wiemy że w czasie weekendu planujemy spotkanie ze znajomymi, na którym czeka nas suto zastawiony stół, to dobrze byłoby ograniczyć ilość spożywanych kalorii w dniach poprzedzających i następujących po spotkaniu. Wówczas równowaga podaży i wydatku energetycznego zostanie zachowana. Poza tym należy walczyć ze złymi nawykami żywieniowymi: dojadaniem w godzinach wieczornych (przecież gdy udany się na spoczynek nasz biedny organizm choćby stawał na głowie i podsuwał nam najkoszmarniejsze sny, zmuszając do nocnego „wiercenia się” to nie zdoła spalić tych dodatkowych kalorii), czy „uspokajaniem się jedzeniem” (to już lepiej ćwiczyć jogę…).

Nie należy spożywać posiłków podczas oglądania telewizji, w pośpiechu i pod wpływem największego głodu. Jeśli pomiędzy zupą a drugim daniem zachowamy odstęp ok 20 min, to podczas drugiego dania zjemy znacznie mniej niż wówczas gdy oba dania będą następowały bezpośrednio po sobie. Jest to spowodowane tym że do pobudzenia receptorów informujących ośrodek sytości w mózgu o stanie wypełnienia żołądka (co z kolei hamuje apetyt) wymaga czasu. Dlatego też jedząc w pośpiechu zjadamy więcej.

Dieta zdrowego człowieka powinna zawierać 45-65% węglowodanów, 10-35% białek oraz 20-35%tłuszczów. Należy przy tym pamiętać że nadmierne spożycie węglowodanów prowadzi do wzrostu masy ciała. Co więcej spożywanie dużej ilości węglowodanów prostych (słodycze) prowadzi do szybszego powrotu uczucia głodu niż w przypadku posiłków złożonych. Węglowodany złożone bowiem zwiększają uczucie sytości. Dieta bogatobiałkowa może również przynieść niepożądane efekty, gdyż może ona zwiększyć filtrację nerkową co sprzyja rozwojowi chorób nerek oraz utracie wapnia z moczem. W związku z tym że tłuszcze powodują wzrost stężenie cholesterolu w surowicy nadal zalecane jest unikanie nasyconych kwasów tłuszczowych (to takie, jakie zawarte są w tłuszczach zwierzęcych). Obserwuje się pewne korzyści w przypadku stosowania jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (kwasy omega 3 zawarte w oleju lnianym, tranie) – stężenie cholesterolu LDL (zły cholesterol) nie wzrasta zaś stężenie cholesterolu HDL (dobry cholesterol) nie maleje. Wiele jest różnych diet. Każda ma swoje zalety i wady. Najważniejsze jest by dobrać dietę optymalną, która pozwoli nam zredukować masę ciała (bo przecież o to właściwie chodzi) i przy tym pozwoli nam ową zredukowaną masę ciała utrzymać. Pamiętajmy o jednym: żadna dieta (nawet tak drastyczna jak dieta kopenhaska), która pozwoli nam na redukcję masy ciała, stosowana przez tydzień miesiąc czy nawet cały rok, nie jest rozwiązaniem na „całe życie”. Jeżeli po „zastosowaniu diety” wrócimy do złych nawyków żywieniowych, to nadwaga powróci z jeszcze większym wydaniu, bowiem nasze „prywatne” geny tak sterują naszym własnym metabolizmem, by zostawić coś na „ciężkie czasy”. Jednakże ciężkie czasy dinozaurów, jakie znamy z prehistorii dawno minęły… ewolucja genów z kolei wymaga upływu kolejnych tysiącleci, jednakże my – istoty ludzkie – tyle czasu nie mamy.

Wysiłek fizyczny

Wysyłek fizyczny stanowi najskuteczniejszą metodę terapii prowadzącą do redukcji i utrzymania masy ciała. Wysiłek fizyczny pozwala dodatkowo zachować masę mięśniową. Należy jednak pamiętać że powinien on być stosowany łącznie z dietą. Intensywne ćwiczenia bowiem wpływają na apetyt. Okazuje się jednak że wzrost apetytu spowodowany wysiłkiem fizycznym nie jest proporcjonalny do zużycia energii. Hamowanie apetytu przez pracę mięśniową (lub jej brak) zależy od płci, wielkości wysiłku fizycznego i masy ciała. Jest ono większe u mężczyzn, przy wykonaniu umiarkowanego wysiłku fizycznego oraz u osób z otyłością. Zatem Szanowne Panie, po intensywnym biegu możecie się spodziewać „wilczego apetytu”. Nie należy zatem ćwicząc pobijać rekordu świata – marsz na dystansie 1 km może zmniejszyć apetyt, a przebiegnięcie tej odległości może apetyt pobudzić. W celu uzyskania redukcji masy ciała, wskazany jest raczej wysiłek fizyczny w stopniu umiarkowanym, jakkolwiek prowadzony systematycznie (przynajmniej 3 razy w tygodniu i najlepiej o tej samej porze co najmniej 2 godziny po posiłku).

Osoby wykonujące wysiłek fizyczny zużywają więcej energii (z magazynów tkanki tłuszczowej) na skurcze mięśniowe, produkcje ciepła oraz napięcie mięśni. Ponadto wysiłek fizyczny zmniejsza w sposób istotny wspominaną już wielokrotnie insulinooporność, dzięki czemu normalizuje się uprzednio zwiększone, stężenie glukozy, triglicerydów, cholesterolu LDL jak również zwiększa się stężenie cholesterolu HDL. W wyniku tego ulega redukcji ryzyko rozwoju miażdżycy i powikłań ze strony układu krążenia. Umiarkowana praca mięśniowa zmniejsza ciśnienie tętnicze krwi u osób otyłych.

Każda osoba otyła przed rozpoczęciem ćwiczeń fizycznych powinna być poddana starannej ocenie. Należy pamiętać że do efektów niepożądanych wysiłku fizycznego, z jakimi należy się liczyć należą między innymi zaburzenia ze strony układu sercowo – naczyniowego (incydenty sercowe u chorych na chorobę wieńcową, skoki ciśnienia tętniczego w przypadku zastosowania zbyt dużego obciążenia wysiłkiem, wylewy krwi do siatkówki). Należy pamiętać również o tym, że osoby z nadwagą czy otyłością nie powinny stosować wysiłku obciążającego kręgosłup. Wysiłki statyczne (np.: podnoszenie ciężarów) znacznie podnoszą ciśnienie tętnicze, grożą zatem wystąpieniem powikłań.

We wszystkich przypadkach należy zadbać o zabezpieczenie stóp (wygodne obuwie). Program ćwiczeń należy rozpocząć ostrożnie, stopniowo zwiększając czas trwania i natężenie wysiłku fizycznego. Ważne też jest wypicie odpowiedniej ilości płynu przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego i uzupełnienia strat w czasie trwania i po jego zakończeniu.

Leczenie farmakologiczne.

Większość leków stosowanych dotychczas w leczeniu otyłości została wycofanych z rynku z uwagi na działania niepożądane. Z preparatów dostępnych ostał się jedynie orlistat (nazwa międzynarodowa) – jest to substancja zmniejszająca wchłanianie tłuszczu z przewodu pokarmowego i w efekcie zmniejsza ciężar ciała o 3,5-4 kg. Jego najpoważniejsze działanie uboczne to luźne stolce tłuszczowe. Jest lekiem bezpiecznym.

W przypadku niedoboru testosteronu (u mężczyzn z niedostateczną produkcją tego hormonu, związaną z uszkodzeniem gonad, albo związana z wiekiem) możliwe jest zastosowanie tego hormonu. Leczenie takie zwiększa masę mięśni i redukuje ilość tkanki tłuszczowej.

Nie ma jakichkolwiek wskazań do stosowania hormonu wzrostu ani hormonów tarczycy do leczenia otyłości. Działania uboczne spowodowane takim leczeniem zdecydowanie przewyższają korzyści płynące z i tak miernej redukcji masy ciała wywołaną ich zastosowaniem. Nie należy także stosować leków pobudzających układ współczulny jak pochodne efedryny. Zastosowanie tych leków może być niebezpieczne dla zdrowia a nawet życia.

Obecnie co raz popularniejsze stają się preparaty wspomagające odchudzanie dostępne w każdej aptece bez recepty. Z reguły zawierają one różne, często roślinne składniki, których zadaniem ma być poprawa metabolizmu. To z reguły na farmaceucie spoczywa obowiązek udzielenia fachowej porady osobie zainteresowanej zakupem takiego specyfiku dotyczącej jego składu i działania. Należy bowiem mieć świadomość że są to środki przeznaczone dla dorosłych i są często przeciwskazane w ciąży i u kobiet karmiących.

Przykładem suplementu diety są preparaty zawierające błonnik roślinny (dostępne w handlu otręby pszenne czy żytnie) lub pektyny pęczniejące w przewodzie pokarmowym, co wywołuje uczucie sytości i zmniejsza apetyt na jedzenie.

Suplementy diety zawierające karnitynę (jest to jest związek poprawiający transport tłuszczu do struktur komórkowych zajmujących się ich przemianą) nie działają bez jednoczesnego wysiłku fizycznego. Sam transport tłuszczy nie spowoduje wzrostu jego wykorzystania, gdy równocześnie nie zwiększy się wydatek energetyczny spowodowany pracą mięśni.

Utrzymuje się że preparaty chromu odgrywają rolę w spalaniu tłuszczów, „budowaniu mięśni” oraz wykazuje działanie obniżające stężenie glukozy. Nie istnieją jednak żadne biochemiczne czy endokrynologiczne racjonalne wyjaśnienia uzasadniające, dlaczego chrom miałby wywołać redukcję tkanki tłuszczowej. Zastosowanie preparatów chromu w leczeniu otyłości stoi zatem pod znakiem zapytania.

Wybór preparatu wspomagającego odchudzania, powinien być dokonany po konsultacji z farmaceutą i upewnieniu się, ze jego zastosowanie będzie bezpieczne. Należy pamiętać, ze zadaniem tych preparatów jest wspomaganie odchudzania i nie ma żadnych gwarancji ich skuteczności. Jeśli już decydujemy się na ich zastosowanie to razem z łącznie dietą o zredukowanej ilości kalorii, wysiłkiem fizycznym i wprowadzeniem na stałe korzystnych zmian w stylu życia.

Obecnie na rynku farmaceutycznym pojawia się coraz więcej leków dedykowanych leczeniu zespołu metabolicznego. Dzięki ich odpowiedniemu dobraniu skuteczna terapia otyłości staje się faktem przy odpowiednim dobraniu leku, dzięki starannie dopasowanej diecie oraz wdrożeniu systematycznych ćwiczeń fizycznych.

Leczenie operacyjne - operacje bariatryczne

Na zakończenie chciałbym jeszcze wspomnieć o możliwości chirurgicznego leczenia otyłości. Operacje bariatryczne stanowią najskuteczniejszą metodą leczenia. Powodują one trwałe obniżenie masy ciała o 20-40% i ustąpienie chorób współistniejących. Do operacji kierowane są osoby których BMI przekracza 40 kg/ m² a także te z BMI > 35kg/m² , u których występują co najmniej dwa powikłania otyłości a leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów należy zabieg polegający na założeniu opaski zmniejszającej objętość żołądka. Dokonuje się tego metodą laparoskopową. Inna metoda operacyjna polega na utworzeniu zespolenia omijającego, które wyłącza pewien odcinek przewodu pokarmowego i w ten sposób zmniejsza wchłanianie pokarmu. Zabiegi te wykonuje się w wyspecjalizowanych ośrodkach i być może w miarę upływu czasu będą stanowiły alternatywę innych metod terapii. Należy jednak brać pod uwagę ryzyko powikłań śródoperacyjnych, ryzyko związane ze znieczuleniem oraz powikłania pooperacyjne, które należy szczegółowo omówić z chorym w razie wyboru takiej metody leczenia. Leczenie chirurgiczne pozostaje jak dotąd najskuteczniejszą metodą leczenia a liczba innych dostępnych metod leczenia – ograniczona.

Dlaczego tyjemy?